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1、病案质量管理 Quality management of Medical Record,本章内容,一、病案质量,病案质量是指病案在形成过程中的各项内容和形式符合标准、规则及要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。 病案的书写质量 规范格式的外在质量 表述的医疗质量 医疗质量的内涵质量 外在质量是基础，内涵质量是关键。,二、病案质量管理,病案质量管理是对由医务人员所形成的病案全部内容，按病案质量管理标准进行客观、规范、科学的质量评价，达到病案质量管理设定的目标与目的而进行的相关工作。 病案质量管理的目的：为了提高病案质量，规范病案书写，建立病案管理体系，完善病案质量控制流程。,案例1：因病案中
2、遗漏了某些重要的内容而被认定为医院不作为的过错。 案例2：因记录了某一个易被忽略的细节而挽救了一场损失。 案例3：抢救过程中采取的各种措施的时间必须及时、准确地记录。,病案质量管理的必要性,一字之差，患者损失医疗费,三、病历书写基本规范,2010年3月1日起，卫生部颁布实施了修订完善后的病历书写基本规范（卫医政发201011号）。,病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字
3、迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年l0月10日发布的简化字总表为准，不得自造或使用不被社会公认的生僻字。,1.病案书写的规范要求,1.病案书写的规范要求,病案书写中正确使用标点符号，以1991年3月中华人民共和国语言文字工作委员会、中华人民共和国新闻出版署发布修订的标点符号用法为准。严禁将外国标点符号使用习惯套用在中文中使用。 病
4、案数字按1987年1月1日中华人民共和国语言文字工作委员会等部门制定的出版物上数字用法试行规定书写，即按年、月、日顺序用阿拉伯数字书写，如1990年5月1日。 病案中的计量单位按国务院中华人民共和国法定计量单位、常用人体检验数值新旧单位换算法书写和使用。 询问病史时尽量用通俗语言，病历记录内容和数字须确切可靠，有鉴别诊断价值的主要情况不要遗漏，各种症状，体征要用统的医学术语描述，疾病诊断、手术名称力求与教科书一致，不得用症状或手术名称代替临床诊断。 三测单分别用红、蓝铅笔画出体温（蓝）、脉搏（红）曲线，呼吸及尿量等其他记录使用红色圆珠笔书写。 划价记账员在医嘱单的收费处用红色圆珠笔按章划价、记
5、价，不得私自涂改。 在粘贴化验单、报告单的专用纸上，顺序粘贴住院证，住院前门（急）诊就医病历记录（从医疗手册中取下），各种化验、检查报告单，住院后的各种检查、化验报告单，不正常的在化验单左上角用红色三角形标出。,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天做一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天做一次病程记录；对病情稳定的慢性病
6、患者，至少5天做一次病程记录。 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 术后首次病程记录在术后即时完成。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。 死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，将讨论整理记录放入病历中。,2.病案书写的时间要求,建立病人姓名索引和病案号住院病案首页入院病案住院病案出院病案回收统计室病案科室病案质量检查室疾病编目室借阅归档室再利用。,四、病案质量管理流程,五、病案四级监控体系,一级质控 由病房主管医师（主治医师或副主任医师）负责，严格执行三级查房制度，
7、对每份病案在出科前进行自查并签字。 二级质控 每科室指定一名高年资医师为质检医师，他/她要负责所有出科前病案的质量审查。 三级质控 由医务处负责，设专职病案质控员到病房进行环节抽样质控。他们的日常检查与抽查带有权威性。 四级质控 由病案室质控人员负责，他们只负责对病案书写规范化及格式进行审核。,一份好的病案记录必须做到每页记录都可以确定归属于某个病人，所有的诊疗措施都与疾病诊断相关，所有的记录完整保存在病案中。,六、病案质量控制,1.病案首页内容及填写要求,基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况,ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数
8、及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名,2.病案首页信息的作用,在医疗管理方面评价各项医疗质量指标 可以及时分析诊疗技术状况、诊疗能力；可以对医疗安全及院内感染发生率进行监测评价；可以进行病种分析及跨科收容实时监控等。 在人员管理方面分析人员现状及动态情况 可进行人才结构、智力结构、人员状态、组合与合理性分析；在晋升、聘任时业绩的评估；可实时了解各科室及各员工的工作数量、工作质量并对其进行考评。 在经营管理方面为医院经营管理提供相关信息 可了解医院经营活动中主要医疗收入的病种结构；可了解患者分布、疾病构成、费用负担构成；可通过业务组成的总表和总图，了解
9、各科室业务情况，对业务下降的部门，可进行原因分析并做出相应的市场对策等。,硬伤一：“天书”病历,心肌缺血？,“数字化医嘱“,硬伤二：违规修改病历,违规修改病历包括：涂抹病历内容、增删页码等。 由此患方在诉讼过程中可能不去探纠诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假的、伪造的，这样一旦病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医方将为此付出惨重代价。 建议：树立依法行医的观念，规范医学资料的管理和病历的书写，提高法律意识，加强证据意识。重要的不仅仅是“我做了什么”，还要力求用证据证明“我为什么这么做”。,提醒：涂改需规范,第7条规定，“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清
10、楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。” 第28条规定，“医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注”取消“字样并签名。”,病历修改：符合规范的也可能违法,“既然新规范明确了病历如何修改，就说明病历是可以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、被动位置呢？” 对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。 “如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性；如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损害后果之间存在因果关系，法院
11、一般不会将这部分病历作为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对病程、治疗的影响。”,病历被篡改后还有证据价值吗？,回答是肯定的 首先，它仍然是患方咨询相关司法鉴定专家时的重要材料； 其次，在很大程度上它仍然是认定院方过错的最重要证据。因为科学在很多时候是伪造不了的； 最后，它是医学会不组织医疗事故鉴定的理由，是追究刑事责任的依据。,硬伤三：忽视门诊病历的记录,门急诊病历和住院病历同等重要。,特别提醒,病情必须住院治疗，但由于患者原因（常见费用不足）拒绝住院的，要在病历中明确记载并让患者
12、签字。 患者自请出院、逃离医院、私自出院、强行出院、强行转院等必须及时、准确记录并要求患者签字确认或在场人签证。,案例,患儿以“上呼吸道感染”，“支气管肺炎？斑疹伤寒？”收住院，住院数天，经治疗痊愈出院。 在其住院病历首页上和出院小结上都诊断为：败血症，急性颌下淋巴结炎。 但是在送给病人的门诊病历本上的出院小结最后诊断为：1 败血症 2川崎病？ 半年后，患儿不明原因猝死。患儿家长认为患儿的死亡系该院未按川崎病治疗所致，属医疗事故。,分析,住院病历与门诊病历书写不一致：该患者最后诊断为败血症，急性颌下淋巴结炎是正确的。而川崎病仅是一个实习医生的分析意见，在未得到上级医师许可的情况下，该学生冒然将
13、自己的分析意见做为最终诊断写在了门诊病历本上，引起了患儿家长的误解。,硬伤四：病历记录不完整，缺项时有发生,这属于病历关键地方记载不清或者记载不全或者没有记录。 将给医学会及法院认定事实造成阻碍，可能因医院举证不能而承担不利后果。 如果病历记载有缺陷、不完整，保险机构及医保有可能拒付医疗费。,分析,病历记载缺项 该病历虽经省级医疗事故鉴定委员会鉴定不属于医疗事故，尽管在病程记录中确实有该患者术前积极要求手术治疗，各级医师向其交待拟行手术治疗事宜的记载，但却忽略了术前小结及家属签字，成为患者向医院索赔的根据。,特别提醒,必须完善威胁患者生命的辅助检查与记录； 关于病历中重要内容的记录，建议采用复
14、式法来描记是对于医疗行为过程中的一些重要的检查、重要的治疗更改等内容，在病历中至少有两处有记录、有反映。,硬伤五：医护记录互相矛盾,表现为：护士在护理记录上载明某种情况已汇报医生，但在医生病程记录上却无此记录，也无相关处理医嘱；医师所记录的病情与护士观察到病情明显不符，特别是生命体征情况；护士体温表造假和在医嘱中代替他人签字等。,案例,在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。 医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C三项治疗措施； 护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A三项治疗措施。 患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压是多
15、少，到底是什么给药顺序。,后果,自行矛盾的病历容易被指“伪造”。 即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信”。 病历的法律证据效力丧失或减低。 医方在诉讼中处于被动。,警示,病历中同一事实由两人以上分别记录时，必须事先核对记录事项。 医护记录矛盾问题最突出。 医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义。 病历记载需要在医学和法律两方面都严谨。,病历书写引发的法律问题,如何加强病案质量管理,强化医护人员素质，是提高病案质量的基础 抓好“四级循环监控”是提高病案质量的保证 更新管理人员的知识是提高病案管理质量的关键,Summary,病案质量管理的必要性 病案质量 病案质量管理 病案质量管理工作 病案质量管理流程 病案书写的规范要求 病案书写的时间要求 病案质量标准化 病案管理质量控制 病案内容质量控制,
