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1、从缺血性卒中的病理基础 看长期抗血小板治疗的理论和实践,200.2015.002.001,缺血性卒中的主要病理基础 动脉粥样硬化血栓形成,Drouet L. Cerebrovasc Dis, 2002; 13(suppl 1): 16,200.2015.002.002,动脉粥样硬化血栓形成是一个长期的过程,Stary HC et al. Circulation. 1995; 92(5): 1355-1374 Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 231-239,0,25,35,45,55,65,年龄(岁),血栓形成,正常动脉,脂质条纹,纤维斑块 (粥样硬化斑块)
2、,复杂病灶,危险因素,动脉粥样硬化,200.2015.002.003,颅内动脉狭窄和颅内动脉钙化 显著增加缺血事件复发,主要终点：死亡、缺血事件复发,前瞻性队列研究，共纳入652例诊断为缺血性卒中或TIA的患者。中位随访815.5天。,Ovesen C, et al. BMJ Open, 2013; 3(10): e003724,200.2015.002.004,APRIS研究：主动脉斑块大小和形态 与缺血性卒中的发生风险显著相关,*对以下因素进行校正：年龄、性别、糖尿病、高血压、高胆固醇血症、吸烟、房颤、冠脉疾病以及颈动脉狭窄60%,APRIS研究：主动脉斑块和缺血性卒中风险研究。共纳入25
3、5例发生急性缺血性卒中的患者，以及相匹配的209例对照人群。平均随访55.1个月。,Di Tullio MR, et al. J Am Coll Cardiol, 2008; 52(10): 855-861,200.2015.002.005,多血管床病变患者终点事件发生率 几乎是单血管床病变患者的两倍,Steg PG, et al. JAMA. 2007;297(11):1197-1206,AT事件：即动脉粥样硬化事件，包括TIA、不稳定性心绞痛或PAD恶化,REACH研究1年随访数据,200.2015.002.006,患者血管病变部位越多，缺血事件发生率越高,将仅含多危险因素（3个）的患者的
4、病变部位设为0，包括有无症状性的劲动脉斑块及踝臂指数降低的人群；多部位动脉粥样硬化性心血管疾病指CVD、CAD、PAD中至少包含两项。,缺血事件：血管源性死亡、MI、卒中、伴或不伴入院,Steg PG, et al. JAMA. 2007;297(11):1197-1206,趋势P0.001,REACH研究1年随访数据,200.2015.002.007,REACH研究4年随访：伴卒中病史的冠脉疾病患者 包括缺血性卒中在内的心血管事件发生风险更高,Ducrocq G, et al. Circulation. 2013; 127: 730-738,REACH研究的4年随访结果。 REACH研究共纳
5、入45 227例患者，其中26 389例基线确诊为CAD。在这些患者当中，4460例伴CVD病史（2969例伴卒中史，1491例伴TIA史）。,200.2015.002.008,REACH研究：动脉粥样硬化血栓形成疾病患者 3年血管事件发生率较1年时增加近一倍,Alberts MJ, et al. Eur Heart J, 2009; 30(19): 2318-2326,* 所有的事件率经年龄和性别校正,REACH研究，在44个国家开展，共纳入67 888例动脉粥样硬化血栓形成疾病或者至少有3项动脉粥样硬化血栓形成危险因素的门诊患者。 其中39 675例患者随访3年，并获得其中81%患者（32
6、 247例）的数据。,200.2015.002.009,血小板在动脉粥样硬化血栓斑块形成和发展中发挥重要作用,狭窄的动脉粥样硬化血管在高切应力下血小板粘附、活化和聚集是动脉血栓形成的基础,Juan F. , et al. European Heart Journal (2004)25, 11971207,200.2015.002.010,2002 ATC荟萃分析： 抗血小板治疗是卒中二级预防的有效途径,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002; 324(7329): 71-86,2002年抗栓试验协作组发 表的一项荟萃分析，共纳入287
7、项随机临床研究。其中抗血小板治疗安慰剂对照研究共涉及135 000例患者，不同抗血小板方案对照研究共涉及77 000例患者。,200.2015.002.011,长期坚持抗血小板治疗 显著降低72.5%缺血性卒中复发再住院风险！,Burke JP, et al. Curr Med Res Opin. 2010; 26(5):1023-1030,坚持抗血小板治疗定义为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫治疗处方；未坚持治疗定义为前一次处方药服完后30天内未再配药,缺血性卒中复发再住院风险 坚持治疗 vs 未坚持治疗HR（95%CI）,0.275 (0.134-0.564),美国大型医疗保健
8、项目数据库中的回顾性报销数据分析，纳入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫治疗的缺血性卒中患者，随访1.5年。,200.2015.002.012,权威指南高级别推荐 长期抗血小板治疗用于缺血性卒中二级预防,2012美国ACCP-9 缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南,对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B) 。在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫优
9、于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C)。,Guyatt GH, et al. Chest, 2012; 141(2 Suppl): 7S-47S,200.2015.002.013,2014 AHA/ASA指南推荐缺血性卒中患者 采用氯吡格雷进行二级预防,2014 AHA/ASA 卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南,Kernan WN, et al. Stroke, 2014; 45(7): 2160-2236,对于非心源性缺血性卒中及TIA患者，抗血小板药优于抗凝药，被推荐用于减少卒中及其他心血管事件复发风险（I,A) 阿司匹林（50-325mg/d）单药（I,A）或阿司匹林（25mg）+缓
10、释双嘧达莫联合用药（I,B）可用于TIA或缺血性卒中做为预防卒中复发的初始用药（修订的推荐） 氯吡格雷（75mg）取代阿司匹林或阿司匹林/双嘧达莫是卒中二级预防合理的选择,200.2015.002.014,使用抗血小板药物进行长期缺血性卒中二级预防，是否有先进经验可以借鉴？,200.2015.002.015,美国“跟着指南走卒中计划”： 提高依从性，显著改善缺血性卒中患者预后,Fonarow GC, et al. Circulation, 2010; 121(7): 879-891; Fonarow GC, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2010;
11、 3(3): 291-302,美国“跟着指南走卒中计划”（GWTG），从2003年至2009年间开展，1 256家医院参加，共纳入502 036例缺血性卒中患者。,200.2015.002.016,GLADIS研究：遵循指南，降低卒中死亡率,卒中患者的存活率和治疗效果与治疗时对指南的依从度直接相关，提高指南依从度可显著增加卒中患者的生存率。,NC：指南的非依从性，数值越高即对指南的依从度越低,Micieli G, et al. Stroke, 2002; 33(5): 1341-1347,GLADIS研究，共纳入386例首次缺血性卒中患者，随访至少6个月。,200.2015.002.017,英
12、国10年经验：随着包括抗血小板药在内的预防治疗药物使用增加，卒中发病率显著降低,卒中发病率,Lee S, et al. BMJ Open, 2011; 1(2): e000269,从1999年至2008年，英国卒中发病率下降30%（1.48 vs 1.04/1000患者年，P0.001）。,对1999-2008年间英国综合医疗机构研究数据库（GPRD）内患者进行研究，考察英国卒中流行病学趋势。此项研究队列中共纳入32 151例首次卒中患者。,200.2015.002.018,美国50年经验： 卒中年复发率随着抗栓治疗的增加而降低,在过去50年里，卒中和血管事件发生率得到明显的降低，最重要的原因
13、是血压控制的改善以及抗血小板药物的积极使用,对1960-2009年间的采用药物进行卒中二级预防的随机对照研究进行回顾，共纳入59项研究，对照组患者66157例，干预组患者70757例。,Hong KS, et al. Circulation, 2011; 123(19): 2111-2119,200.2015.002.019,中国缺血性卒中二级预防的治疗现状与欧美国家的差距有多大？,200.2015.002.020,Yusuf S, et al. Lancet, 2011; 378(9798): 1231-1243,PURE研究是一项前瞻性城乡流行病学研究，2003.1-2009.12，纳入来
14、自17个不同收入水平国家的153 996名成人，年龄35-70岁，其中自我报告的脑卒中事件2292例。,PURE研究：与欧美国家相比， 中国卒中二级预防药物临床应用明显不足,200.2015.002.021,2010 ChinaQUEST研究：中国缺血性卒中二级预防现状并不乐观，药物依从性差,中国城市卒中二级预防现状：抗血小板药与降脂药用药依从性显著下降,Wei JW, et al. Stroke, 2010; 41(5): 967-974,200.2015.002.022,ChinaQUEST研究（卒中照料与治疗生活质量）是一项在中国37个城市进行的多中心、前瞻性、62家医院参加的注册研究，
15、纳入2006年连续5个月期间内因急性缺血性卒中或脑出血被收治入院的患者(年龄15岁)。分别在基线(知晓后尽快评估)、出院时、卒中后3个月和12个月对患者进行四次评估,2010 ChinaQUEST研究： 停止抗血小板药物治疗的原因分析,Wei JW, et al. Stroke, 2010; 41(5): 967-974,停用抗血小板治疗药物的原因,200.2015.002.023,中国指南对缺血性卒中二级预防抗血小板药物进行了明确推荐： 氯吡格雷优于阿司匹林，特别是高危患者,抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可以做为首选药物 (I,
16、A)。 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 (I,A)。,2010中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,中华神经科杂志.2010;43(2):154-160,200.2015.002.024,ATT Meta分析显示： 阿司匹林可有效预防缺血性卒中复发,2009年ATT Meta分析，纳入6项一级预防研究以及16项二级预防研究,阿司匹林更优,阿司匹林更差,二级预防 HR 0.78(0.61-0.99) P=0.04,年事件率比（95%CI） 阿司匹林 vs 安慰剂,Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, et al. Lancet, 2009; 373(9678): 1849-1860,200.2015.002.025,荟萃分析：阿司匹林预防缺血性卒中疗效有限， 增加剂量不降低缺血性卒中发生风险,荟萃分析，共纳入10项随机对照临床研究，阿司匹林均采用单药治疗，共涉及6171例TIA或非致残性卒中患者。根据阿司匹林剂量分为低剂量组（900mg/d）。复合终点事件包括血管性死亡、卒中和心梗。,
