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1、创伤医学研究进展,2018/9/17,2,创伤已被认为是发达社会疾病，全球每年因创伤死亡数百万人，伤数千万。我国每年因创伤死亡二、三十万人，伤数百万，其发生率与日俱增 。,2018/9/17,3,创伤研究发展方向,2018/9/17,4,创伤流行病学,2018/9/17,5,事故倾向性 部分驾驶员存在事故倾向性，约有6%8%的司机可造成30%40%的车祸（金会庆）。 死因 道路交通伤的死亡原因主要为颅脑伤（约占50%70%），其次为失血性休克（约占20%以上）和其他内脏并发症（约占10%）。,2018/9/17,6,死亡时间 院前死亡者约占死亡总数的2/3或更多。一系列研究显示，如能做到及时而
2、合理的救治，35%的院前死亡者中，有相当一部分是有可能救活的。,2018/9/17,7,59例摩托车手死亡地点分布,2018/9/17,8,基础研究,2018/9/17,9,国家重点基础研究发展规划（973）项目“严重创伤早期全身性损害与组织修复的基础研究” 已结题。2004年出版了国内外第一本分子创伤学（王正国、付小兵、周元国主编，160余万字）标志着我国创伤基础研究已取得一定的进展。,2018/9/17,10,应激反应及其调控的分子机制,2018/9/17,11,缺血缺氧的损伤作用,缺血可促进内源性缺氧诱导因子1（HIF-1）表达，使细胞内糖孝解酶活性显著增高，对心肌起到保护作用；同时可激
3、活核因子-B（NF-B），导致一氧化氮（NO）和前列腺素等炎性因子过度产生，进而启动炎症反应。 p38激酶对心肌有损害作用，在体抑制p38激酶活化可减轻烧伤后心肌损害。,刺激前 刺激后 1h,缺氧复合烧伤血清刺激, p38激酶激活伴核转位,2018/9/17,12,失血性休克时血管平滑肌细胞BKCa通道亚基酪氨酸磷酸化是引起血管低反应性的重要原因。烧伤后早期组织内（心、肠）热休克蛋白70（HSP70）的表达显著增强，这对缺血缺氧性损害有保护作用。甘氨酸可减轻心肌钙超载，因而有心肌保护作用。,2018/9/17,13,携带肉毒碱脂酰基转移酶（CAT）基因的重组逆转录病毒pcDNA4/TO载体，转
4、染到原代培养的心肌细胞后，显示CAT基因显著表达，缺氧诱导的心肌细胞能量代谢抑制得到显著改善，缺氧/复氧诱导的心肌细胞凋亡也得到有效抑制。,2018/9/17,14,失控性炎症反应的发生机制,创伤感染时细胞表面防御性受体（如清道夫受体SR）下调、兴奋性受体（如CD14，TLR2，TLR4）上调可能是LPS诱导细胞炎症级联反应的受体机制。内毒素肺损伤后致炎与抗炎相继产生，两者相互作用的失衡是导致内毒素肺损伤的重要机制。,2018/9/17,15,迟发性炎性细胞因子高迁移率簇蛋白1（HMG-1）mRNA的表达在腹腔感染时可明显上调。严重腹腔感染刺激可通过JAK/STAT途径诱导HMGB1合成和释放
5、，并造成MODS。生物喋呤（BH4）参与了LPS介导HMGB1基因表达的调控过程，其抑制剂DAHP和己酮可可碱（PTX）有治疗作用。,2018/9/17,16,组织修复的分子基础,在创面微环境作用下，骨髓间充质干细胞（MSCs）可能分化为血管内皮细胞，参与创面修复过程中肉芽组织小血管的形成；用含EGF等不同介质诱导MSCs后，其中部分MSCs表达角蛋白，MSCs在体外诱导下可能分化为皮肤表皮细胞，参与皮脂腺导管细胞的构成。,2018/9/17,17,初步观察证明了表皮细胞逆分化现象的存在，并观察到细胞分化的紊乱可能是发生瘢痕疙瘩的重要细胞学基础。瘢痕增生挛缩与细胞骨架运动的相关基因存在密切关系
6、，抑制肌钙蛋白基因的表达，可减轻瘢痕增生与挛缩。,正常皮肤,EGF治疗14天后，棘细胞和颗粒细胞层中出现1整合素和K19免疫阳性,磺胺嘧啶银治疗对照组,2018/9/17,18,在成人皮肤组织内，bFGF、c-fos和c-myc三种基因转录和翻译的增强与伤口愈合形成瘢痕相关，而胎儿皮肤中这三种基因的mRNA和蛋白含量低则是胎儿创面无瘢痕愈合的机制之一。,2018/9/17,19,外源性尿激酶型纤溶酶原激活剂（urokinase-type plasminogen activator, uPA）可促进损伤表皮基底细胞的迁移，有利于皮肤创面愈合。,2018/9/17,20,难愈创面与瘢痕过度增生,证
7、明炎细胞对修复细胞反应的驱动减弱，射线对修复细胞有直接损害作用，细胞外基质和生长因子对细胞的正向反馈作用削弱。创面难愈的机制是“以细胞损害为关键环节的愈合诸因素失调”。,难愈创面的发生机制,2018/9/17,21,研究确认了c-ski是成纤维细胞促增殖和抗凋亡因子，又是成纤维细胞胶原分泌的调节因子。,2018/9/17,22,糖尿病创面bFGF表达要显著高于对照组，在bFGF大量表达的同一部位，出现大量的糖基化产物（AGEs）堆积，形成bFGF-AGEs复合物，此时bFGF已被糖基化，失去促愈合功能。应用外源性bFGF，伤后14天创面面积明显小于对照组，可明显促进愈合。,糖尿病烫伤创面愈合过
8、程中 FGF糖基化的证据（伤后14天）,2018/9/17,23,流行病学调查及实验研究证明，年龄越大，增生程度越轻；喜吃辣味饮食和饮酒者，其瘢痕增生程度较高。不同民族的瘢痕增生程度按藏族、壮族、汉族、白族依次减轻。,瘢痕过度增生,2018/9/17,24,证明真皮具有“生物模板”（Biological template）作用，可减少瘢痕形成。采用真皮模板（异体无细胞真皮基质）加自体薄皮复合移植的方法修复度烧伤切痂后的创面，证明此法可抑制毛细血管增生，降低血管内皮细胞对成纤维细胞的刺激作用，因而可减少了瘢痕生成。,模板应用组,对照组,诱导修复细胞长入模板， 结构近似正常真皮,2018/9/17
9、,25,体外培养的真皮间充质干细胞存在大细胞和小细胞两种不同亚群，大细胞是主要成分，小细胞比例低于5%；小细胞的成骨、成脂和成软骨的分化能力均明显大于大细胞；小细胞经培养后形成大细胞。,间充质干细胞研究,2018/9/17,26,IGF-可促进间充质干细胞成肌分化，真皮间充质干细胞可调控毛囊上皮的生长。,对照,DMC,2018/9/17,27,骨髓间充质干细胞联合外周血造血干细胞可更快促进致死剂量照射后的造血重建过程。 多元醇化合物W11-a12可减弱电离辐射对巨噬细胞膜上离子通道的抑制作用，并促进伤口中细胞外基质（ECM）的合成与分泌，因而对放射复合创伤有促愈作用。,背部22cm2创面 合并
10、20Gy局部照射,羊膜负载MSC,羊膜基质,2018/9/17,28,发现体外培养条件下，真皮间充质干细胞具有成瘤的可能性。成瘤转化可发生于不同的培养代数（30代以后），长期传代数的增加可能提高成瘤的机率。,2018/9/17,29,周围神经损伤后的修复,T淋巴细胞的激活对于神经的再生是一种促进因素。注射白介素-1（rhIL-1）可直接刺激雪旺细胞增殖并产生神经营养因子。,2018/9/17,30,在国际上首次发现在周围神经可表达神经趋化因子Slit2 mRNA，幼鼠表达量较成鼠低，即幼鼠的趋化性较差，这就可在基因水平上揭示产瘫较成人臂丛损伤更易发生主动肌与拮抗肌的同步收缩。,2018/9/1
11、7,31,对损伤的周围神经给予睫状神经营养因子（CNTF）和神经生长因子（NGF），结果显示CNTF的促再生效果比NGF好。,CNTF的神经再生趋化作用强,新型再生小室,梭形双腔乳胶管,传统再生小室,2018/9/17,32,道路交通伤,2018/9/17,33,在交通伤流行病学方面，第三军医大学和四川大学华西医学院等单位在“创伤数据库”研究和建立方面取得了较大进展；公安部交通管理局已在全国交警系统启用新研制的计算机“道路交通事故信息系统”。,2018/9/17,34,中国历年交通事故及所致伤亡人数,资料来源：国家公安部交通管理局，缺1968年和1969年数据。,2004,受伤人数451,81
12、0 87.58倍,交通事故数567,753 95.87倍,死亡人数99,217 116.45倍,5,922 5,159 852,2018/9/17,35,交通伤基础研究,完善了交通伤实验平台，建立了国内第一个轨道生物撞击实验室，以真实模拟实车碰撞过程、以及乘员和行人的交通伤，可广泛用于交通伤致伤机制与防护的研究，保证了我国交通医学研究的高速和稳定发展。,2018/9/17,36,交通伤生物力学机制研究方面，深入研究了撞击过程的应力响应与损伤的关系，并开始通过实验室模拟和研究一些特殊损伤的特点与机制，如颈部挥鞭伤损伤、车辆撞击行人损伤等。,2018/9/17,37,在交通伤的损伤重现、模拟与分析
13、方面有一定进展，在颅脑、颈部、胸部、颌面骨骼等的撞击过程数字三维重现和模拟方面进行了积极的研究，并取得较好的结果。,2018/9/17,38,交通伤急救与临床救治研究,交通伤急救体系不断得到完善，部分地区实现多种报警电话的联动，院前急救系统不断完善，救治技术逐渐成熟和规范。但总体上还存在网络化不够完善、经费和设备投入不够等问题。,2018/9/17,39,多发伤的一体化医疗救治、损伤控制与损伤控制外科在严重多发伤救治中的应用与研究、严重多发伤并发症的机制与防治研究成为交通伤多发伤救治研究和发展的亮点之一。,2018/9/17,40,参与中国医师协会主持的道路交通事故人员创伤诊疗指南制定，即将出
14、版。,其他方面研究,饮酒驾车（drinking drive） BAC：2080mg/dl； 醉酒驾车（drunk drive） BAC：80mg/dl。 BACBrAC：20001。,通过了车辆驾驶人员血液呼气酒精含量阈值标准。,2018/9/17,41,创伤急救,2018/9/17,42,EMSS（Emergency Medical Service System）包括三个部分，即院前急救、医院急诊科救治和ICU救治，三个环节紧紧相扣（“三环理论”）。为此，需要有较为完整的通讯、指挥、调度系统；技术熟练的急救医疗人员；附有监测和急救设备的运输工具；以及技术和设备均优良的院内急诊科与重症监护室（
15、ICU）。院前急救、医院急诊和ICU是一个有机的、互相衔接的整体，这一体系是否完善和良好运作，基本反映了一个国家或地区急救医学的水平。目前全国已初步建立起创伤救治体系，并在灾难和事故的救援中发挥作用。,2018/9/17,43,各部位创伤,2018/9/17,44,颅脑创伤,颅脑创伤手术中微创手术理念：提倡在颅脑创伤手术时要周密计划，充分应用开颅手术的一般性原则，更加重视无创、无血和修复，手术要有针对性，同时要重视处理影响颅脑创伤的颅外因素，如高热、低血压、低氧血症等，使手术取得更好的疗效。,2018/9/17,45,抗癫痫药：预防性应用抗癫痫药物对减少急性颅脑损伤后早期癫痫的发作有效，但不能
16、减少晚期癫痫的发生，减少死亡率和改善神经功能。,颅脑创伤后常用的脑保护疗法,2018/9/17,46,巴比妥类药物：可通过抑制脑代谢和减少脑血流量来降低颅内压，但不能改善患者预后。 钙通道拮抗剂：治疗作用不确切，但对脑外伤后蛛网膜下腔出血者有益。 过度通气：通过使脑血管收缩，减少脑血流量来降低颅内压，但尚不能确定治疗重型颅脑损伤的利与弊。,2018/9/17,47,甘露醇：对逆转急性颅脑水肿有显著疗效，但对重型颅脑损伤持续治疗中的有效性仍有争议。 氨基类固醇（aminosteroids）：动物实验表明能抑制脂质过氧化，临床上没有支持常规使用该类药物的证据。,2018/9/17,48,亚低温治疗：大样本在多中心的前瞻性随机临床研究，发现亚低温治疗仅能提高GCS68分，年龄45岁，伤后6小时内达到亚低温水平病人的治疗效果，而对其它病人无效，临床上，应注意掌握适应证和治疗时间窗。,2018/9/17,49,糖皮质激素：对降低颅内压病死率，提高生存质量等均无明显作用，临床上应严格掌握适应证，不宜常规使用。总之，目前还没有一种药物或疗法能通过前瞻性双盲临床对照研究证实对创伤性颅脑损伤有确切效果。,
