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1、emergency treatment of trauma,创伤急救诊疗,总 论 Introduction概念创伤是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。,1. 按致伤原因分：锐器-刺伤、切割伤；钝器-挫伤、挤压伤 切线动力-擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤 2. 按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。,一、分类： classification,分类：,3. 按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损伤擦伤、裂伤、剌伤等。4. 与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤5. 按伤情分
2、：轻伤、中度伤、重度伤。6. 其他：法医学创伤评分法,二、临床表现和特点：,1、 疼痛 2、 出血 3、 肿胀 4、 畸形 5、 功能障碍 6、 昏迷 7、 生命征改变,三、创伤的病理改变,1、应激反应体温、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化2、创伤性炎症充血、水肿、渗出 3、抗氧自由基损伤,四、创伤的修复过程,1、 纤维蛋白充填 2、 细胞增生 3、 组织塑形,五、创伤的主要并发症,1、感染 2、休克 3、水、电解质、酸碱失衡 4、脂肪栓塞 5、器官组织功能不全,六、创伤的愈合,1、期愈合（原发愈合），以细胞修复为主。 2、期愈合（疤痕愈合）,以纤维组织为主。,七、影响愈合的因素,1、感染 2
3、、异物存留 3、血流障碍 4、局部制动因素 5、全身因素营养、免疫力下降、使用激素等,创伤的诊断,1、病史 2、体查（全身、局部） 3、实验室检查诊断性穿刺(胸、腹、腰、心等) 4、X片、CT、MRI、B超,创伤检查的注意事项：,1、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休克、 大出血、窒息等）。 2、检查：要简捷、准确，勿遗漏,3、注意：(1) 隐蔽处, 如 肋骨骨折,肝、脾破裂, 骨盆骨折并膀胱、尿道损伤 (2)不出声的安静病人, 如休克、昏迷病人 4、观察: 诊断不清时应留观察，待诊处理。,创伤的治疗 The treatments of tranma,1、现场急救 pre-admission
4、management实施创伤（医疗）第一时间工程。a、心搏、呼吸骤停-心肺复苏（CPR）。b、出血-包扎止血。c、骨折-夹板固定、制动。d、呼吸困难-头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引， 通气。e、开放性气胸-用纱布或布条等闭塞伤口，变开放为闭合。f、张力性气胸胸穿排气、闭式引流g、内脏脱出用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。,一、急救,2、现场救护运送 1）小汽车运送法 2）人徒手搬运法 3）双人搬运法 4）多人搬运法 5）担架搬运法,一般创伤及急救,(一)闭合性创伤 一般常见闭合性创伤包括：挫伤、钝伤、扭伤、拉 伤、脱臼等 急救处理可依R.I.C.E.的原则进行 1.休息(Rest) 2.冰敷(I
5、ce) 3.包扎压迫(Compression) 4.抬高伤肢(Elevation) 5.严重者送医治疗 急救时禁忌事项：按摩、揉搓、推拿、热敷,（二）开放性创伤 常见的开放性创伤：擦伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤、剥离伤等 1.开放性创伤急救目的：控制严重出血预防或救护休克预防伤口感染送医治疗,2.开放性创伤急救时一般注意事项 (1)戴上手套保护自己。 (2)评估及维持伤者生命征象(ABC紧急照 顾）。 (3)评估伤势。 (4)控制出血。 (5)预防及处理休克。 (6)固定嵌入或刺入伤口的异物。,(7)预防传染。 (8)较深的伤口应由医师清洁处理。 (9)凡疑似骨折或骨折伤者，以救护骨折的方法救护
6、。 (10)保留所有剥离的部分，与伤者一起送医。 (11)安慰伤者予以心理支持，保持其镇静。 (12)尽速送医，途中继续评估及维持伤患的 生命征象。,2、院内抢救（急症科处理）见表 急 症 科 处 理,院内抢救 急 症 科 处 理,1、体位(posture)和局部制动(local braking)原则为有利于呼吸和保持伤处静脉回流，如平位或头低足高位等。 2、镇痛、镇静（注意勿乱用吗啡类药物）。 3、防治感染。 4、防治休克。 5、维持水电解质和酸碱平衡。 6、清创、手术等。 7、复位、固定、修复手术（适应于闭合伤）。 8、功能锻炼、营养等。,二、治疗 treatments,急救技术,急诊科医
7、师需熟练掌握的急救技术： 1.胸前闭式引流术 2.深静脉穿刺置管术 3.气管插管术 4.环甲膜穿刺及切开术 5.气管切开术 6.心包穿刺术,颅脑损伤急救 (First Aid of Cranium Brain injury),头皮损伤,一、头皮血肿 (Scalp hematoma) 原因：碰伤、钝器伤 分类: a. 皮下血肿(subcutaneous hematoma)b. 帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)c. 骨膜下血肿(subperiosteal hematoma) 处理: 1. 血肿小，1-2周可自行吸收.2. 血肿大，加压包扎，4-6周吸收，必要时穿刺.3. 注意
8、有无颅骨、脑组织损伤，可行CT、X片4. 注意有无凝血障碍，(血友病，血小板减少)，行凝血机制检查。,二、头皮裂伤 (scalp laceration),原因：锐器伤、钝器伤 注意：有无失血性休克有无异物、骨折或骨折片、脑组 织、脑脊液外溢 处理：清创抗炎、预防破伤风 (TAT),三、头皮撕脱伤(scalp avulsion),头皮撕脱伤: 头皮大片撕脱，常可致疼痛或失血性休克。 治疗：压迫止血、包扎.防治休克、清创、抗炎、TAT等.缺损者可植皮.显微小血管吻合，头皮原位缝合.,颅骨骨折,颅骨骨折 (skull fracture) 可单独存在，也可合并有脑损伤 分类： 部位： 颅盖骨折(fra
9、cture of skull vault)颅底骨折(fracture of skull base) 形态： 线性骨折(linear fracture )凹陷骨折(depressed fracture) 与外界是否相通：开放性骨折 (open fracture)闭合性骨折 (closed fracture),颅骨骨折,脑损伤,一、分类： 按伤后脑组织与外界相通与否而分：1. 开放性脑损伤(open brain injury)2. 闭合性脑损伤(closed brain injury),二、原发性脑损伤与继发性脑损伤,脑震荡,1. 神志不清或昏迷 30分钟 2. 逆行性遗忘 3. 神经系检查无异常
10、 4. CT正常,脑挫裂伤,脑挫伤指脑组织破坏轻，软脑膜完整 脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时破裂， 并伴有蛛网膜下腔出血(SAH) 脑挫裂伤两者同时存在，不易区别病理：外观：皮层系损伤为点状出血，大者紫 红色片状改变 镜检：伤灶中央为血块，四周为碎烂或 坏死皮层组织及星茫状出血。,脑挫裂伤、硬膜下血肿,颅内血肿,外伤性颅内血肿(traumatic intracranial hematoma) 按血肿来源和部位分：硬脑膜外血肿(epidural hematoma)硬脑膜下血肿(subdural hematoma)脑内血肿 (intracerebral hematoma) 按血肿引起颅高压或脑疝
11、症状的时间分为：急性型：72小时内亚急性型：3日-3周内慢性型：3周以上,颅骨骨折,脑内血肿,创伤性脑内血肿(traumatic intracerebral hematoma) 浅部血肿 深部血肿 CT：脑挫裂伤灶附近(浅部)或脑白质(深部)可见园形或不规则高密度影,迟发性外伤性颅内血肿,迟发性外伤性颅内血肿 (delayed traumatic intracranial hematoma) 一、概念：系指伤后首次CT未见血肿，而以后CT检查中发现了血肿或在原血肿部位发现了新的血肿。 二、临床特点：1. 伤后一段时间病情稳定2. 尔后意识障碍加重及颅高压表现3. CT，有助确诊,开放性脑损伤,
12、一、非火器所致开放性脑损伤1. 开放处有脑组织、脑脊液外溢2. CT可见骨折、异物、碎骨片等 二、火器所致开放性脑损伤1. 火器伤特点2. 伤道3. CT可了解伤道、部位、碎片、异物等 分布情况,枪击伤,颅脑损伤的急诊处理,一、病情评估、分类 1. 轻型(I级)询问病史，仔细检查酌情X-片、CT检查对症处理，必要时会诊留观向家属交待病情认真记录,颅脑损伤的急诊处理,2.中型(II级)同前，必要时住院病情变化，随时CT检查或住院 3.重型(III级)同前处理高热、躁动、癫痫等保持呼吸道通畅(尽早气管切开)有手术指征者尽早手术脑疝时尽快脱水，急症手术,颅脑损伤的急诊处理,二、高级生命支持 、目的：
13、 早期发现脑疝 判断疗效及时更改治疗方法 B、项目：1.意识(二种评估法)a. 传统方法与分级清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏b. GCS评分满分15分，8分以下为昏迷，最低分为3分,2. 瞳孔 3. 神经系体征4. 生命体征5. 其他 C、特殊监测1. CT2. 颅内监测 (ICP)及心电监护3. 脑诱发电位 (Brain Evoked polential, BEP) D、治疗1. 脱水、利尿、降颅压2. 必要时手术,胸 部 创 伤,伤情评估: 胸痛、呼吸困难、呼吸运动异常(反常呼吸、纵隔摆动)、咯血、休克。 急救护理: 现场急救:保持呼吸道通畅、变开放性气胸为闭合性气胸、张力性气胸应伤侧锁中
14、线2肋间粗针头排气、加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过伸仰卧搬运、扩容抗休克、伤情未明禁食禁水。 血气胸救护:胸穿、胸膜腔闭式引流、进行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸开胸清除血块。,急救护理,连枷胸救护: 迅速纠正反常呼吸:胸壁加压包扎固定、巾钳悬吊牵引固定、切开复位内固定、控制性机械通气(呼吸机内固定)适用于双侧反常呼吸伴严重肺挫伤、低氧血症、肺分流25%的病人。 止痛:肋间神经阻滞、药物、硬膜外麻 保持气道通畅:超声雾化、持续给氧 限制输液量:1000ml/d，多用胶体 心包填塞救护: 静脉压升高、动脉压降低，死亡主因 抗休克、心包穿刺、紧急手术、术后监测及对症。,腹部创伤,钝挫伤（Blunt
15、abdominal trauma：BAT） 压迫或压碎 撕裂 减加速度 穿刺伤 刀伤 枪伤,特点:多脏器、多休克、多漏诊、多误诊、死亡20-30% 伤情评估: 受伤史、生命体征、腹痛、恶心呕吐、腹胀、胃肠出血、实验室检查、腹穿、腹腔灌洗、X线、B超、CT、腹腔镜。 急救护理: 术前准备:维持呼吸循环、抗休克、半卧位、密观病情、胃肠减压、留置导尿、 “四禁”、抗生素。 剖腹探查:适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重、凝内出血或穿孔、腹穿或灌洗阳性。原则是“先查出血，后探穿孔”，“先止血后修补，先重后轻”。 术后护理:半卧位；观察生命体征、出血情况、肠蠕动；静脉输液；引流监护；镇静止痛；预防感染。,腹
16、部外伤所产生之后果不外乎出血与穿孔。出血是由於腹内实质器官如脾脏肝脏，肠系膜撕裂所引起或由於大血管破裂而产生之大出血。通常出血对於腹膜之刺激较小，所产生的腹痛也不厉害，但会使得腹部肿胀，由出血量之多少，:,腹内出血约可分为三类， 1病人很快出血而死：多為大血管破裂或脾肝脏破裂严重或整个断落。2开始有休克，慢慢恢复内出血症状：多由於肝脾破裂后初期急速出血引起休克，再由於腹内组织和血块压住出血部份使血流减慢的缘故。3外伤后24小时后才產生休克之症状：常见於实质器官破裂后，形成膜下血块 而止血，24小时后由於外膜破裂而形成大出血，或由於腹内血管為肠系膜血管出血，由於出血量少，人体之代偿作用 使得全身症状不明显，等到代偿作用无 法代偿后再產生出血症状,急救时应当如下处理； 1.保持气道通畅，使呼吸正常。 2.肠管脱出腹腔者一般不要送回，用1%盐水清除污物，用无菌或干净白布、手巾覆盖，以免加重感染，或用饭碗、盆扣住外露肠管，再进行保护性包扎如腹壁伤口过大，大部肠管脱出，双压迫肠系膜血管时，可清除污物后将肠送入腹腔，覆盖伤口包扎。 3.心跳呼吸骤停者，应口对口呼吸和胸外按压心脏复苏同时进行。 4.速送医院救治。有条件时给氧、输血、输液。,
