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1、多脏器功能障碍 体外支持治疗,首都儿科研究所 宋国维,主要内容,体外支持治疗模式及原理 适应症和疗效 应注意的问题,问题,手足口、甲型H1N1危重患儿出现多脏器功能障碍（MODS）如何治疗?,呼衰,O2雾化吸入 机械通气常频高频肺表面活性物质NO仍不见效怎么办?,需求,探索新疗法，提高疗效改变治疗模式体内治疗 体外治疗,体外支持治疗,人体,血,处理,血,有害物质,有益物质,体外支持治疗模式及原理,体外膜肺( ECMO) 连续性肾脏替代治疗（ CRRT） 分子吸附再循环系统 （MARS) 血液灌流（HP） 血浆置换(PE),体外膜肺（ECMO）,人体,血,膜氧合器,血,PCO2,O2,CRRT常
2、用模式,连续性静-脉静脉血液滤过(CVVH ） 连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF),CVVH,CVVHD,CVVHDF,CRRT原理,CVVHD 弥散CVVH 对流CVVHDF 弥散 对流,CVVHD与 CVVH清除性能,CVVHD 小分子（ 500D）CVVH 中、大分子（ 50000D）吸附作用,分子吸附再循环系统 （MARS),MARS原理,基于双面嵌入白蛋白的特殊膜对血液进行透析 膜上的白蛋白的游离位点通过与血浆白蛋白竞争结合亲脂性毒素将白蛋白结合毒素吸附摄取到膜的另一侧，然后依浓度梯度与白蛋自透析液中的白蛋白重新配位结合，同时将毒素转
3、运 白蛋白透析液净化后可循环利用 血液中分子量小于50000D的中、小分子能够跨膜弥散,血液灌流（HP）,引血 同CRRT处理 血液滤过器 灌流器特点 血液直接与吸附剂接触吸附剂性能有决定意义无透析液,血浆置换(PE),血浆置换(PE),交换疗法与去除疗法 血液成分分离离心法滤过法 605 to 620 mm Hg for 4 to 12 h OI: 35 to 60 for 0.5 to 6.0 h Pao2: 35 to 60 mm Hg for 2 to 12 h 酸中毒、休克: pH 7.25 for 2 h or 低血压 急性恶化: Pao2 5cmH2O，PaO25cmH2O,Pa
4、O25cmH2O，肺内分流量30%,ECMO治疗儿童呼吸衰竭 3641例,诊断 病例数 活例数 存活率（%）病毒性肺炎 859 547 64 细菌性肺炎 402 227 56 卡氏肺囊虫肺炎 26 13 50 吸入性肺炎 183 121 66 ARDS 426 231 54 急性呼吸衰竭 679 330 49 其他 1066 556 52,ECMO 治疗甲型H1N1流感,患者 5例 成人 呼衰ECMO 治疗时间 48-330hrECMO方式 V-V （颈静脉-股静脉）血流量 2.4-4.0L/min 结果 4例 存活1例 自动出院,ECMO治疗心力衰竭,心输出量减少血压下降，新生儿收缩压45m
5、mHg,婴儿55mmHg,儿童65mmHg心脏指数2l/m2/min，混合静脉血氧饱合度50%，持续2小时以上 尿量0.5ml/kg/h 给予碱性药物治疗，仍有代谢性酸中毒,ECMO治疗心衰 5862例,诊断 病例数 存活例数 存活率（%）先心病 4106 1576 38心跳骤停 141 39 28 心源性休克 141 60 43 心肌病 406 209 51 心肌炎 198 98 49 其他 870 340 39,ECMO治疗感染性休克,过去 脓毒症是ECMO治疗的禁忌症 现在顽固性休克可以试用ECMO治疗,ECMO治疗感染性休克,45例患儿 感染性休克VA-ECMO 84Hr24例（47%
6、） 出院,CRRT治疗感染性休克,患儿 43例 12例 CVVH 2-7天 血流量50-300ml/min 20例 对照疗效 治疗组存活67%炎症因子浓度,CVVH治疗休克,患儿 9例 感染性休克治疗 CVVH 血流 30-100ml/min 24- 48Hr疗效 6例痊愈,HP治疗感染性休克,患者 成人 严重脓毒症、感染性休克分组 34例 血液灌流 30例 一般治疗结果 HP组28天病死率 （ 32% vs 53%）血压器官功能改善,CRRT治疗严重脓毒症,患儿 22例 感染性休克或MODS治疗 CVVHDF 平均64Hr 结果 存活 16例 72%,比较（25例vs22例）,治疗ARDS,
7、ECMO 400例 存活率 54%CRRT 水肿或液体负荷过重 炎症因子去除疗法 WBC过高,CVVHDF 治疗ARDS,非生物型人工肝治疗肝衰,有肝性脑病时，选用血浆置换加血液灌流 有肾衰竭时，选用血浆置换加血液滤过 有高胆红素血症时，选用血浆胆红素吸附 有水电解质紊乱时，选用血浆置换加血液滤过或血液透析 新型人工肝技术 MARS系统,各种人工肝技术比较,血浆置换 会丢失大量有益物质，消耗大量新鲜冰冻血浆，出现血浆过敏反应，抑制肝细胞再生 血液透析 以清除小分子物质为主，对与蛋白结合的各种毒素难以清除 血液灌流对水、电解质、酸碱平衡紊乱者无纠正作用MARS 功能全,MARS治疗肝衰,国内（0
8、5，14单位） 700例肝炎 252例 514次治疗疗效存活学毒素肝性脑病脏器功能,MARS治疗肝衰,患儿 6例 毒蘑菇中毒病情 急性肝衰 肝性脑病 ALT 4082 胆红素 6.3mg/dl治疗 6-8 Hr/次 2次疗效 存活出院 4例,ALT dynamics,Bilirubin dynamics,Glasgow coma score,CRRT治疗少尿/无尿,指征 MODS 少尿（ 0.5ml/kg.hr) BUN、Cr进行性K+ 6.5mmol/L pH7.10常规治疗24-48hr无效 疗效 优于IHD 血流动力学稳定溶质清除率高改善营养（无输液限制）置换液补充个体化,CVVH治疗急
9、性肾衰,患儿 42例 29d-11y CVVH 8-72Hr 血流量 50-120ml/min 置换液 35-50ml/kg.h疗效 痊愈 27例 643好转 8例 190死亡 5例 119放弃 2例 48,CVVH治疗急性肾衰,CVVH前 CVVH后 P BUN 24 13 0.05 mmol/L Cr 527 289 0.05 mmol/L K 6.1 4.0 0.05 mmol/L pH 7.27 7.39 0.05,PE治疗,适应症 常规治疗无效可试用病种 众多，如急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、重症肌无力危象、抗肾小球基底膜抗体介导的肾炎、A
10、BO不相容骨髓移植、 多发性硬化、大疱型普通型天疱疮、系统性红斑狼疮、急进性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、雷诺病、移植后排异、中毒、急性肝功能衰竭等,PE治疗报告,患儿 14例 血浆置换量 50100ml(kg次)，血流速度 3585mll(kgmin)，时间 23 h/次，行27次血浆置换治疗 疗效 1例急性脊髓炎、1例格林-巴利综合征、2例脓毒症并MODS顺利脱离呼吸机，治愈1例毒蕈中毒并严重肝损害治愈5例重症系统 性红斑狼疮、l例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肾炎、l例紫癜性肾炎并急性肾功能衰竭、1例溶血尿毒综合征,肾功能恢复正常，尿蛋白减少，临床症状好转1例肝功能衰竭、肝豆状核变性并溶血性贫血，死亡,HP治疗严重中毒,患儿 35例 氟乙酰胺（FAM）、毒鼠强（TET）等中毒治疗 血流3-5ml/kg.min 90-120nin/次1-3次（间隔4-24h）结果 治愈 27例（77%）好转 6例 （17%）死亡 2例 （6% ）,
