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1、病例读片 邳州市人民医院CT/MR,病例1,病史,M,70Y，上腹饱胀不适伴黑便一月余。,病例2,病史,M,48Y,上腹部饱胀不适2月伴恶心呕吐两周。,请发表意见？,病例1随访结果,病例2随访结果,胃 淋 巴 瘤,淋巴瘤,淋巴瘤（lymphoma）:起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤按组织病理学改变，分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,HL）和非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma,NHL ）,HL与NHL的不同,胃淋巴瘤,按照淋巴瘤的发生部位，可将其分为淋巴结内和淋巴结外淋巴瘤
2、淋巴结外淋巴瘤中胃肠道是最好发的部位，约占结外淋巴瘤的50% ,但只占胃恶性肿瘤的2-7% 胃淋巴瘤（ gastric lymphoma ）在临床上分为原发性和继发性两种 原发性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma,PGL）其临床病理具特异性,胃壁分层,胃淋巴瘤起源于粘膜下层的淋巴组织，沿胃的长轴生长,病因,不完全清楚 两种学说：病毒感染学说免疫缺陷学说 MALT 淋巴瘤的发病与幽门螺杆菌（helicobacter pylori, HP）感染密切相关 HP的慢性感染状态刺激了黏膜内淋巴细胞聚集，由此而引发的一系列自身免疫反应激活免疫细胞及其活性因子，造成了胃黏膜内淋巴滤泡
3、的增生为胃淋巴瘤的发生奠定了基础MALT的发生,临床表现,缺乏特异性 可以出现腹痛、上腹不适；呕血和黑便为表现的上消化道出血症状；腹部肿块纳差、消瘦、贫血; 消化道梗阻症状,临床诊断原发性胃淋巴瘤依据,临床诊断PGL 的主要依据： （1）浅表淋巴结无肿大；（2）纵隔淋巴结无肿大；（3）白细胞计数及分类正常；（4）肝脾无异常；（5）病变以胃为主，可伴有区域淋巴结转移。如不符合上述条件则认为是继发性胃淋巴瘤，即全身性淋巴瘤的一部分。,PGL的病理类型,在2001 年WHO 淋巴瘤分类中，恶性淋巴瘤共分为30种病理类型 在PGL 中上述病理类型均可发生，但常见的是B 细胞来源的非霍奇金淋巴瘤（NHL
4、）原发性胃淋巴瘤（PGL） 主要病理类型包括：弥漫性大B 细胞淋巴瘤（DLBCL）（占45%59%）、黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤（占38%48%）、滤泡性淋巴瘤（FL）（0.5%2.0%）、套细胞淋巴瘤（MCL）（占1%左右）、Burkitt 淋巴瘤（占1%左右）及T 细胞淋巴瘤（1.5%4.0%）等,检查手段,PGL 的术前检查主要有内镜和影像学检查 胃镜下PGL 常表现为胃腔内隆起性黏膜下肿块，部分可见表浅小溃疡，多伴有胃壁增厚、僵硬 内镜活检确诊率较低（29.6%56.4%）。其主要原因包括：（1）胃黏膜活检取材较浅，常无法取到黏膜下病变组织；（2）PGL 与低分化腺癌的镜下表现
5、相似，在取材组织较少的情况下极易混淆,影像学检查手段,胃肠钡餐造影： 口服钡剂造影或气钡双重对比造影是上消化道最基本的首选影像检查方法。 CT 扫描：喝清水1000-1500ml，使胃肠道充盈, 再行增强扫描, 可形成良好对比, 即可观察到腔内的肿物, 也可以显示管壁的厚度及其与周围的组织毗邻关系, CT扫描还可以观察腹腔有腹膜后淋巴结、肝、脾等器官, 有利于对比和分期。,胃淋巴瘤CT 表现分型,弥漫浸润型节段型或局灶型息肉型,胃淋巴瘤CT 表现,弥漫浸润型：胃壁广泛增厚，超过全胃的50%或病变多发。表现为胃壁弥漫性或节段性增厚，管腔变窄，管壁厚度1cm 10cm，且向外周累及大部或全部管壁。
6、腔外轮廓大多光整，周围脂肪间隙大多清楚，管壁较柔软。 节段型或局灶型：侵及胃的范围50% 或局灶性增厚,胃淋巴瘤CT 表现,息肉型：单发或多发突向腔内的息肉肿块，表现为腔内软组织密度肿块，边缘光滑锐利，平扫密度较均匀，增强后明显均匀强化,弥漫浸润型原发性胃淋巴瘤CT图像. A: 胃底、胃体壁增厚(箭示); B:胃体、胃窦壁增厚(箭示),节段型原发性胃淋巴瘤CT图像.A: 平扫; B: 增强扫描静脉期(箭示完整黏膜, 箭头示破坏黏膜),多发结节(箭示)原发性胃淋巴瘤CT图像,鉴别诊断,鉴别诊断,胃淋巴瘤 胃壁强化不同表现.： A: 胃底、体厚壁均匀强化(箭示); B:胃窦薄壁分层强化(箭示),
7、厚壁均匀强化(箭头). 胃腔不狭窄：如C图,C,图1 患者男性，58岁，腹痛、腹胀2个月余。A.平扫示胃底、胃体壁不规则弥漫性增厚，呈脑回样改变（箭）；B.动脉期示肿块轻度强化，其内见迂曲、柔软走行的血管影，即“血管漂浮征”（箭）；C、D.门静脉期、平衡期示肿块持续轻度强化（箭）,图2 患者男性，61岁，腹痛不适、食欲不振、消瘦2个月余。A.平扫示胃体、胃窦壁不规则增厚，与邻近肝左叶分界不清（箭）；B.动脉期示肿块不均匀强化，其内见走行僵硬的血管影，且粗细不均（箭）；C、D.门静脉期、平衡期示肿块持续不均匀强化，可见分层强化（C中箭），肝左叶受累（D中箭）,治疗,目前，对于PMGL 没有统一的
8、和公认的最佳治疗方案 手术的优势在于切除肿瘤，获得较高的局部治愈率; 有助于正确的病理分型和分期，指导下一步的治疗; 减轻肿瘤负荷，避免出血、穿孔等并发症，保障后续化放疗的进行，提高存活率 PMGL 是化疗较为敏感的肿瘤，进行全身化疗是治疗的重要手段，特别是早期PMGL，与外科手术的疗效无显著差异,治疗,超过70%的胃MALT 淋巴瘤与幽门螺旋杆菌感染有关, 抗幽门螺旋杆菌治疗成为早期胃MALT 淋巴瘤的标准治疗手段 总结：治疗上应结合患者的具体情况，早期采取以手术为主加化疗的综合治疗方案，晚期主要采取非手术疗法，拟订个性化治疗方案，提高患者的预后质量。,预后,PMGL 的预后要明显优于胃癌和淋巴结内淋巴瘤,讨论CT诊断的意义,指导胃镜检查鉴别胃淋巴瘤与胃癌指导放疗,Thanks!,
