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1、心外科术后消化系统监护 伤不起的胃肠道,第二军医大学长海医院 李白翎,流行病学特点,发生率1-2% 多发生于重症患者 死亡率25-75%,危险因素,危险因素,胃肠并发症的分布,不同并发症的死亡率,主要发病机制,低心排状态：交感血管收缩低灌注内脏低氧血症,病理改变,应激性溃疡 粘膜萎缩 细菌过度生长 屏障功能丧失,后果,细菌移位 菌血症 多脏器功能衰竭,多器官功能衰竭发展过程,咽部功能异常,CABG术后1-3%，可导致吸入性肺炎 常见于：老年胰岛素依赖性糖尿病COPDCHF肾功能不全卒中史插管时间延长TEE,吞咽功能异常后果,急性腹痛,病因 ：胆囊炎，内脏穿孔，胃炎，内脏缺 血，胰腺炎，严重麻痹
2、性肠梗阻，小肠和结肠梗阻，腹膜后出血，严重便秘，膀胱扩张，泌尿道感染,急性腹痛,危险因素 术前：CHF，老年，慢性肾衰，营养不良 术中：CPB时间长，瓣膜外科，急诊手术术后：低心排或低血压，sepsis，呼吸支持延长，输血和出血探查。,诊断,病史 物理检查 实验室检查,急性腹痛,治疗 ：专科医师会诊，剖腹探查,麻痹性肠梗阻,致病因素胃扩张内脏充血炎性过程腹膜后出血难辨梭菌结肠炎肠系膜缺血药物,麻痹性肠梗阻,处理 肠减压 完全肠外营养停用影响肠运动药物纠正代谢失衡新斯的明1mg IV,胆囊炎好发因素,胆囊炎,处理 经皮胆囊造瘘胆囊切除,上消化道出血,机制血流减少，粘膜缺血 低灌注/再灌注损伤,上
3、消化道出血危险因素,上消化道出血,预防高危患者应得到预防用药硫糖铝质子泵抑制剂和 H2阻滞剂,质子泵抑制剂与H2阻滞剂作用比较,外科患者易发生急性胃黏膜病变,张忠涛. 中国实用外科杂志. 2009; 29(11): 881-2,应激性黏膜病变(stress related mucosal disease, SRMD)是指机体在严重创伤、大型手术、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道穿孔，致使全身情况进一步恶化,SRMD也曾称为：应激性溃疡、急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎和急性出血性胃炎等,多种因素增加ICU患者的 急性胃黏膜病变出血的危险,一
4、项前瞻性多中心队列研究，纳入2252例ICU患者，评估其应激性溃疡出血的危险因素,Cook DJ, et al. N Engl J Med. 1994 Feb 10;330(6):377-81.,ICU患者常发生急性胃黏膜病变， 危害严重,杨君, 等. 中国急救医学. 2007;27(11):1035-8. Mohebbi L, et al. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2009 Oct;22(4):373-6. Madsen KR, et al. Dan Med J. 2014 Mar;61(3):C4811.,在入院24小时内，75%-100%的ICU发生胃黏膜损
5、伤2,内镜检查显示ICU患者上消化道黏膜病变的比例高达90%3,应激性溃疡出血是一种严重的并发症，死亡率达49%3,应激性溃疡在ICU的发生率达601,应激性溃疡(即应激性黏膜病变、急性胃黏膜病变)是临床危重疾病的严重并发症1,75%-100%,90%,60%,49%,胃黏膜病变及出血发生率高、危害严重，ICU手术管理过程中需密切关注,控制胃内pH是治疗急性胃粘膜 病变出血的关键,胃内pH研究显示：,Fennerty MB. Crit Care Med. 2002 Jun;30(6 Suppl):S351-5.,pH6,维持具有再出血风险的消化性溃疡患者的凝血状态的关键,中国专家推荐推荐PPI
6、用于 急性胃黏膜病变的治疗,中华医学杂志编辑委员会. 中华医学杂志. 2002;82:1000-1001.,应激性溃疡的治疗及止血措施,立即输血补液，维持正常的血液循环 迅速提高胃内pH，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件：推荐的用药是PPI针剂 在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用PPI ，疗程为46周,一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状，必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡：,ICU应关注急性胃黏膜病变出血 ICU患者急性胃黏膜病变出血发生率高、危害严重 PPI可治疗急性胃黏膜病变出血 ICU患者的临床特点及需求 潘妥洛克可满足
7、ICU患者临床需求，是ICU患者的优选PPI 深度结合Cys822位点，持久强效抑酸 一种剂型，两种用法，配液稳定，使用方便 独特的相代谢，药物相互作用少 老年、肝肾功能不全患者无需调整剂量,ICU患者病情危重紧急,Du B, et al. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):84-92.,约3/4的患者接受机械通气,一项前瞻性、观察性、队列研究，纳入中国22个ICU中心1297例ICU患者，评估患者的临床特征,ICU患者多数接受机械通气， 病情危重紧急 需要快速强效、操作简便的PPI,ICU患者入住原因多样，且多伴有合并症,Du B, et al. Crit Care
8、 Med. 2013 Jan;41(1):84-92.,一项前瞻性、观察性、队列研究，纳入中国22个ICU中心1297例ICU患者，评估患者的临床特征,ICU患者入住原因、合并症复杂多样，多有联合用药， 需要药物相互作用少的PPI,伴合并症的患者比例(%),ICU患者伴合并症的情况,入住ICU的原因分布,ICU患者常见肝肾功能损伤,Brett S. Crit Care. 2005; 9(1): 45-50.,患者比例(%),ICU患者常见肝肾功能损伤，需要安全性好的PPI,上消化道出血,处理 质子泵抑制剂 H2阻滞剂内镜手术,下消化道出血,病因 肠系膜缺血缺血性肠炎抗菌药相关性肠炎结肠损伤处出
9、血结肠血管发育异常,下消化道出血,治疗 纠正凝血障碍祛除诱发因素抗生素肠系膜造影,肠系膜缺血,常见于老年伴低心排非闭塞性 低灌注闭赛性少见 IABP 血栓,肠系膜缺血,表现 严重肠梗阻 腹痛sepsis酸中毒呼吸窘迫GI 出血腹泻,肠系膜缺血,诊断 临床表现X线检查肠系膜造影 治疗 早期诊断是降低死亡率的基础罂粟碱外科,导管内应用罂粟碱的临床效果,肝功能异常,病因 低灌注静脉淤血基础肝病CHF糖尿病高血压,肝功能异常,肝细胞坏死 低心排状态右心衰或严重三尖瓣反流输血后或巨细胞病毒感染药物高胆红素血症 溶血肝内胆汁淤积肝外阻滞,肝功能异常,表现 黄疸凝血障碍难治性酸中毒低血糖肾衰脑病,肝功能异常,治疗 胆红素升高常为自限性凝血功能障碍 小心应用华法令低血糖高氨血症 脑病酸中毒,严重胰腺炎,发生率1% 心外多器官功能衰竭死亡者20%有胰腺坏死 病因主要为低灌注,总结,心脏术后消化系统并发症发生率不高，但 可明显增加死亡率消化系统并发症多与低心排有关心脏术后早期，消化系统并发症的诊断较 困难治疗上要得到外科医生充分的协助，有时 手术是唯一的治疗手段,谢谢,
