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1、呼吸系统急症,大 咯 血,处理原则: A: 一般治疗: 患侧卧位休息;吸氧;镇静;镇咳;观察生命体征 B: 紧急处理: 药物治疗;纤支镜止血;动脉栓塞;手术治疗 C:并发症处理: 1 窒息: 先兆: 咯血突然减少或停止; 烦躁; 呼吸音消失 抢救措施: 体位引流; 气管插管; 气管切开 高流量吸氧; 迅速建立静脉通道 其他处理: 强心剂等 2 失血性休克: 立即输血和输液,维持生命体征 D: 原发病的治疗,急性上气道阻塞,炎症 异物 过敏 肿瘤 狭窄 痉挛,处理原则: A: 原发病治疗 B: 紧急处理: : 观察并维持生命体征 保持气道通畅: 吸痰 清除异物 气管插管切开 适当氧疗: 机械通气
2、 药物治疗: 肾上腺素:雾化吸入 喉水肿时首选 肾上腺皮质激素:雾化吸入或静滴 吸入氦氧混合气:暂时性措施 其他解痉药物,气 胸,处理原则: A: 一般治疗: 患侧卧位休息;吸氧;镇静;镇咳;观察生命体征 B: 紧急处理: 1 排气治疗: 用于肺压缩20%,呼吸困难,张力性气胸 胸膜腔穿刺抽气法 :闭合型 现场抢救 胸腔闭式引流术: 张力性气胸 2 外科手术治疗: 适应症:血气胸 双侧气胸 复发性气胸 严重肺不张 多发性肺大疱 胸膜增厚致肺膨胀不全 禁忌症:不能耐受手术 出血倾向,胸 腔 积 液,处理原则: A: 原发病治疗 B: 紧急处理: 观察并维持生命体征 胸腔抽液: 胸腔穿刺抽液术 经
3、套管针插管胸腔闭式引流术,重 症 肺 炎,处理原则: A: 一般治疗: 休息;吸氧;降温;吸痰;观察生命体征 B: 药物治疗: 抗休克治疗:补充血容量 纠正酸中毒 肾上腺皮质激素 血管活性药物 抗感染:合理选用抗生素 C:并发症处理: 心功能不全 肾功能不全 纠正水 电解质 酸碱失衡 监测血生化和动脉血气 防止DIC,重症支气管哮喘,处理原则: A: 一般治疗: 休息;吸氧;补液;纠正酸中毒;抗生素 B: 紧急处理: 药物治疗:糖皮质激素 茶碱 2激动剂 异丙托溴铵 机械通气 面罩 气管插管切开,处理原则: A: 一般治疗: 患侧卧位休息;吸氧;止痛;通便;观察生命体征 B: 紧急处理: 休克
4、者:多巴胺等 溶栓:SK 负荷量25万U/30min,10万U/h维持 rt-PA100mg/2h 抗凝:肝素 2000-3000U/h,750-1000U/h维持 APTT延长到正常的1.5-2倍。 C:其他处理: 1 外科处理 2 介入治疗 3 抗感染等,肺 动 脉 栓 塞,急性呼吸窘迫综合征,处理原则: A: 一般治疗: 积极治疗原发病和诱发因素;补液;氧疗; 激素的应用;改善微循环 B: 机械通气: PEEP;吸气压平台;潮气量;RR;I/E C:其他处理: 1 抑制血小板聚集,抗凝治疗:前列腺素E 肝素 2 促进肺泡水肿液吸收:多巴酚丁胺 3 抗氧化与氧自由基清除剂:谷胱甘肽 维生素
5、C,呼 吸 衰 竭,处理原则: A: 一般治疗: 针对呼衰的病因治疗;抗感染治疗 B: 支持处理: 畅通气道;氧疗;增加通气量,改善CO2潴留 营养支持 C:并发症处理: 1 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 2 休克 3 心衰的治疗 4 防治消化道出血 5 多脏器衰竭的防治,机械通气,定义:是在患者自然通气和/或氧合功能出现 障碍时应用器械(主要是呼吸机)使患者 恢复有效通气并改善氧合的方法.,应用指征: A: 通气泵衰竭 B: 换气功能障碍 C: 需强化气道管理者,判断是否行机械通气可参考以下条件, 呼吸衰竭一般治疗方法无效者, 呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分, 呼吸节律异常或自主呼吸
6、微弱或消失, 呼吸衰竭伴有严重意识障碍, 严重肺水肿, PaO2小于50mmHg或吸氧后仍小于50mmHg, PaCO2进行性升高, pH动态下降,具体适应证:, 严重的胸部疾患或呼吸肌无力, 脑部疾病:炎症 外伤 肿瘤 脑血管意外 药物中毒所致的中枢性呼衰, 肺部疾病:COPD ARDS 哮喘 肺炎 肺栓塞 肺水肿 其他急性呼吸道综合征, 心肺复苏,禁忌症和相对禁忌症:, 气胸及纵隔气肿未行引流者, 肺大疱, 低血容量休克未补充血容量者, 严重肺出血,判断是否行机械通气还应注意以下因素, 动态观察病情变化,若常规治疗不能奏效, 应尽早上机, 在出现致命性通气和氧合障碍时,机械通 气无绝对禁忌
7、症, 撤机的可能性, 社会和经济因素,呼吸机与患者的连接, 鼻/面罩 无创通气, 气管插管 经口插管 经鼻插管, 气管切开, 已行气管插管,仍不能顺利吸除气管内分泌物,适应症:, 需长期行机械通气患者, 头部外伤,上呼吸道狭窄或阻塞的患者, 解剖死腔占潮气量比例较大的者,如单侧肺,通气模式的选择,一、控制通气 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式,(1)容量控制通气(volume controlled ventilation, CMV), 概念:VT,呼吸频率,吸呼比和流速完全由呼吸机控制, 调节参数:FiO2,VT,呼吸频率,吸呼比, 特点:保证潮气量,利于呼吸肌休息,易发生人机对抗, 应用:中
8、枢或外周驱动力差者;对心肺功能储备较差者; 需过度通气者,如闭合性颅脑损伤,(2)压力控制通气(pressure controlled ventilation, PMV), 概念:预设压力控制水平和吸气时间。吸气开始后,呼吸机 提供的气流使气道压达到预设水平,之后送气减慢维 持预设压力到吸气结束,呼气开始。, 调节参数:FiO2,压力控制水平,呼吸频率,吸呼比。, 特点:能改善气体分布和V/Q。VT与预设压力水平和气道阻 力有关,需不断的调节压力控制水平,以保证VT。, 应用:通气功能差,气道压较高的患者;用于ARDS有利于 改善换气;新生儿,婴幼儿;补偿漏气等。,二、辅助通气,它与控制通气不
9、同的是,机械通气的启动由患者自发 吸气来触发。因而通气频率决定于患者的自主呼吸,潮气 量则决定于预先设置的容积(或压力)的大小。对于自主 呼吸频率稳定的患者,应尽量采用辅助通气而避免采用控 制通气模式。,三、辅助/强制通气,是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是, 当自主呼吸频率过慢时,每分通气量小于设定量时,呼吸机 本身可检知,并自动的控制通气方式来补充,以防止通气不 足的发生。, 特点:支持水平可调范围大(0-100%),能保证一定 通气量,同时一定程度上允许自主呼吸参与, 防止呼吸肌萎缩,对心血管系统影响较小。, 应用:具有一定自主呼吸,逐渐下眺IMV辅助频率, 向撤机过渡;若
10、自主呼吸频率过快,采用此 种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,双气道正压通气(BiPAP),呼气末状态的调定,呼气末正压(PEEP): 呼气末正压借助于呼气管路中的阻力阀等装置使 气道压高于大气压水平即获得PEEP.,生理效应:, 使气道压处于正压水平,平均气道压升高, 一定水平的PEEP,通过对小气道和肺泡的机械性扩 张作用,使萎缩肺泡重新开放,肺表面活性物质释放 增加,肺水肿减轻,进而肺顺应性增加,气道阻力降低, 有利于改善通气., 功能残气量增加,气体分布在各肺区间趋于一致, V/Q得到改善, 弥散增加,但PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外,还使肺泡处于过度扩张的状态,肺顺应性下
11、降,持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损伤,通透性增加,形成所谓“容积伤”. 由此可见,PEEP的作用是双相的,临床上应根据气体交换,呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP.,呼吸机参数的调定, VT: 一般为6-15ml/kg,根据实际需要调整. 过大的 VT使肺 泡过度扩张,导致气压伤,影响预后.目前对VT的调节是 以避免气道压过高为原则,平台期不超过30-35cmH2O; 对于肺有效通气容积减少的疾病,应采取小潮气量,PSV 不超过25-30cmH2O;如无改善,考虑更换通气方式., RR: (1)应与VT配合,以保证一定的MV; (2)慢频率有利于呼气;而ARDS等以快频率辅以较小 潮气
12、量通气,以减轻对心血管的不利影响; (3)采取SIMV时,随自主呼吸的改善,逐渐下调RR., I/E: 一般为1/2.采用较小I/E,可延长呼气时间,利于呼气. ARDS可适当增大I/E,甚至反比通气,使吸气时间延 长,平均气道压升高,有利于改善气体分布和氧合., PEEP: 最佳PEEP的概念;一般从低水平开始,根据需要 逐渐上调,病情好转再逐渐下调., Trigger: 分为压力触发和流速触发. 一般认为,吸气开始 到呼吸机送气时间越短越好,流速触发较常用, 设置原则: 在避免假触发的情况下尽可能小. 一般置于-13cmH2O或12L/min., FiO2: 原则是在保证氧合的情况下,尽可能使用低的FiO2. FiO2 50%时需警惕氧中毒.,呼吸机与自主呼吸的对抗, 概念:呼吸肌用力和呼吸机送气方式的不协调., 表现:烦躁不安,呼吸节律不规则,心率和血压不稳氧饱 和度下降,呼吸机报警;, 定量监测:呼吸功,氧耗量, 压力-时间乘积增加, 处理:积极寻找原因最为重要 1 患者因素 2 呼吸机及其管路问题 3 呼吸机模式和参数设置不对 4 必要时使用镇静或肌松剂,人工气道的管理,谢 谢,