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1、呼吸系统急症,大 咯 血,处理原则: A: 一般治疗: 患侧卧位休息;吸氧;镇静;镇咳;观察生命体征 B: 紧急处理: 药物治疗;纤支镜止血;动脉栓塞;手术治疗 C:并发症处理: 1 窒息: 先兆: 咯血突然减少或停止; 烦躁; 呼吸音消失 抢救措施: 体位引流; 气管插管; 气管切开 高流量吸氧; 迅速建立静脉通道 其他处理: 强心剂等 2 失血性休克: 立即输血和输液,维持生命体征 D: 原发病的治疗,急性上气道阻塞,炎症 异物 过敏 肿瘤 狭窄 痉挛,处理原则: A: 原发病治疗 B: 紧急处理: : 观察并维持生命体征 保持气道通畅: 吸痰 清除异物 气管插管切开 适当氧疗: 机械通气
2、 药物治疗： 肾上腺素：雾化吸入 喉水肿时首选 肾上腺皮质激素：雾化吸入或静滴 吸入氦氧混合气：暂时性措施 其他解痉药物,气 胸,处理原则: A: 一般治疗: 患侧卧位休息;吸氧;镇静;镇咳;观察生命体征 B: 紧急处理: 1 排气治疗: 用于肺压缩20%,呼吸困难，张力性气胸 胸膜腔穿刺抽气法 ：闭合型 现场抢救 胸腔闭式引流术: 张力性气胸 2 外科手术治疗: 适应症：血气胸 双侧气胸 复发性气胸 严重肺不张 多发性肺大疱 胸膜增厚致肺膨胀不全 禁忌症：不能耐受手术 出血倾向,胸 腔 积 液,处理原则: A: 原发病治疗 B: 紧急处理: 观察并维持生命体征 胸腔抽液： 胸腔穿刺抽液术 经
3、套管针插管胸腔闭式引流术,重 症 肺 炎,处理原则: A: 一般治疗: 休息;吸氧;降温;吸痰；观察生命体征 B: 药物治疗: 抗休克治疗：补充血容量 纠正酸中毒 肾上腺皮质激素 血管活性药物 抗感染：合理选用抗生素 C:并发症处理: 心功能不全 肾功能不全 纠正水 电解质 酸碱失衡 监测血生化和动脉血气 防止DIC,重症支气管哮喘,处理原则: A: 一般治疗: 休息;吸氧;补液;纠正酸中毒；抗生素 B: 紧急处理: 药物治疗：糖皮质激素 茶碱 2激动剂 异丙托溴铵 机械通气 面罩 气管插管切开,处理原则: A: 一般治疗: 患侧卧位休息;吸氧;止痛;通便;观察生命体征 B: 紧急处理: 休克
4、者：多巴胺等 溶栓：SK 负荷量25万U/30min，10万U/h维持 rt-PA100mg/2h 抗凝：肝素 2000-3000U/h，750-1000U/h维持 APTT延长到正常的1.5-2倍。 C:其他处理: 1 外科处理 2 介入治疗 3 抗感染等,肺 动 脉 栓 塞,急性呼吸窘迫综合征,处理原则: A: 一般治疗: 积极治疗原发病和诱发因素；补液；氧疗； 激素的应用；改善微循环 B: 机械通气: PEEP；吸气压平台；潮气量；RR；I/E C:其他处理: 1 抑制血小板聚集，抗凝治疗：前列腺素E 肝素 2 促进肺泡水肿液吸收：多巴酚丁胺 3 抗氧化与氧自由基清除剂：谷胱甘肽 维生素
5、C,呼 吸 衰 竭,处理原则: A: 一般治疗: 针对呼衰的病因治疗；抗感染治疗 B: 支持处理: 畅通气道;氧疗;增加通气量，改善CO2潴留 营养支持 C:并发症处理: 1 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 2 休克 3 心衰的治疗 4 防治消化道出血 5 多脏器衰竭的防治,机械通气,定义：是在患者自然通气和/或氧合功能出现 障碍时应用器械(主要是呼吸机)使患者 恢复有效通气并改善氧合的方法.,应用指征: A: 通气泵衰竭 B: 换气功能障碍 C: 需强化气道管理者,判断是否行机械通气可参考以下条件, 呼吸衰竭一般治疗方法无效者, 呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分, 呼吸节律异常或自主呼吸
6、微弱或消失, 呼吸衰竭伴有严重意识障碍, 严重肺水肿, PaO2小于50mmHg或吸氧后仍小于50mmHg, PaCO2进行性升高, pH动态下降,具体适应证：, 严重的胸部疾患或呼吸肌无力, 脑部疾病：炎症 外伤 肿瘤 脑血管意外 药物中毒所致的中枢性呼衰, 肺部疾病：COPD ARDS 哮喘 肺炎 肺栓塞 肺水肿 其他急性呼吸道综合征, 心肺复苏,禁忌症和相对禁忌症：, 气胸及纵隔气肿未行引流者, 肺大疱, 低血容量休克未补充血容量者, 严重肺出血,判断是否行机械通气还应注意以下因素, 动态观察病情变化，若常规治疗不能奏效， 应尽早上机, 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通 气无绝对禁忌
7、症, 撤机的可能性, 社会和经济因素,呼吸机与患者的连接, 鼻/面罩 无创通气, 气管插管 经口插管 经鼻插管, 气管切开, 已行气管插管，仍不能顺利吸除气管内分泌物,适应症：, 需长期行机械通气患者, 头部外伤，上呼吸道狭窄或阻塞的患者, 解剖死腔占潮气量比例较大的者，如单侧肺,通气模式的选择,一、控制通气 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式,（1）容量控制通气（volume controlled ventilation, CMV）, 概念：VT，呼吸频率，吸呼比和流速完全由呼吸机控制, 调节参数：FiO2，VT，呼吸频率，吸呼比, 特点：保证潮气量，利于呼吸肌休息，易发生人机对抗, 应用：中
8、枢或外周驱动力差者；对心肺功能储备较差者； 需过度通气者，如闭合性颅脑损伤,（2）压力控制通气（pressure controlled ventilation, PMV）, 概念：预设压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机 提供的气流使气道压达到预设水平，之后送气减慢维 持预设压力到吸气结束，呼气开始。, 调节参数：FiO2，压力控制水平，呼吸频率，吸呼比。, 特点：能改善气体分布和V/Q。VT与预设压力水平和气道阻 力有关，需不断的调节压力控制水平，以保证VT。, 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于 改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气等。,二、辅助通气,它与控制通气不
9、同的是，机械通气的启动由患者自发 吸气来触发。因而通气频率决定于患者的自主呼吸，潮气 量则决定于预先设置的容积（或压力）的大小。对于自主 呼吸频率稳定的患者，应尽量采用辅助通气而避免采用控 制通气模式。,三、辅助/强制通气,是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是， 当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机 本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不 足的发生。, 特点：支持水平可调范围大（0-100%），能保证一定 通气量，同时一定程度上允许自主呼吸参与， 防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小。, 应用：具有一定自主呼吸，逐渐下眺IMV辅助频率， 向撤机过渡；若
10、自主呼吸频率过快，采用此 种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,双气道正压通气（BiPAP）,呼气末状态的调定,呼气末正压(PEEP): 呼气末正压借助于呼气管路中的阻力阀等装置使 气道压高于大气压水平即获得PEEP.,生理效应:, 使气道压处于正压水平,平均气道压升高, 一定水平的PEEP,通过对小气道和肺泡的机械性扩 张作用,使萎缩肺泡重新开放,肺表面活性物质释放 增加,肺水肿减轻,进而肺顺应性增加,气道阻力降低, 有利于改善通气., 功能残气量增加,气体分布在各肺区间趋于一致, V/Q得到改善, 弥散增加,但PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外,还使肺泡处于过度扩张的状态,肺顺应性下
11、降,持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损伤,通透性增加,形成所谓“容积伤”. 由此可见,PEEP的作用是双相的,临床上应根据气体交换,呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP.,呼吸机参数的调定, VT: 一般为6-15ml/kg,根据实际需要调整. 过大的 VT使肺 泡过度扩张,导致气压伤,影响预后.目前对VT的调节是 以避免气道压过高为原则,平台期不超过30-35cmH2O; 对于肺有效通气容积减少的疾病,应采取小潮气量,PSV 不超过25-30cmH2O;如无改善,考虑更换通气方式., RR: (1)应与VT配合,以保证一定的MV; (2)慢频率有利于呼气;而ARDS等以快频率辅以较小 潮气
12、量通气,以减轻对心血管的不利影响; (3)采取SIMV时,随自主呼吸的改善,逐渐下调RR., I/E: 一般为1/2.采用较小I/E,可延长呼气时间,利于呼气. ARDS可适当增大I/E,甚至反比通气,使吸气时间延 长,平均气道压升高,有利于改善气体分布和氧合., PEEP: 最佳PEEP的概念;一般从低水平开始,根据需要 逐渐上调,病情好转再逐渐下调., Trigger: 分为压力触发和流速触发. 一般认为,吸气开始 到呼吸机送气时间越短越好,流速触发较常用, 设置原则: 在避免假触发的情况下尽可能小. 一般置于-13cmH2O或12L/min., FiO2: 原则是在保证氧合的情况下,尽可能使用低的FiO2. FiO2 50%时需警惕氧中毒.,呼吸机与自主呼吸的对抗, 概念：呼吸肌用力和呼吸机送气方式的不协调., 表现：烦躁不安,呼吸节律不规则,心率和血压不稳氧饱 和度下降,呼吸机报警;, 定量监测：呼吸功,氧耗量, 压力-时间乘积增加, 处理：积极寻找原因最为重要 1 患者因素 2 呼吸机及其管路问题 3 呼吸机模式和参数设置不对 4 必要时使用镇静或肌松剂,人工气道的管理,谢 谢,
