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1、肠梗阻,任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道时，称为肠梗阻。,是常见的急腹症之一 90%的肠梗阻发生于小肠 严重的绞窄性肠梗阻死亡率10%,小肠活动度大小肠易梗阻的解剖基础 小肠系膜根部短小肠系膜呈扇形,intestinal obstruction,分类,按发生的基本原因 机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻 原因不明的假性肠梗阻 按肠壁有无血运障碍 单纯性肠梗阻（只有梗阻） 绞窄性肠梗阻（有血运障碍） 按梗阻的程度 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻,按梗阻的部位 高位肠梗阻（空肠） 低位肠梗阻（回肠） 结肠梗阻 按梗阻发生的快慢 急性肠梗阻 慢性肠梗阻 特殊类型 闭袢性肠梗阻（肠
2、扭转、结肠肿瘤,原因不明的假性肠梗阻：无明显病因。反复发作的肠梗阻症状，但x线检查无阳性发现。 闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞。比如：肠扭转、结肠肿瘤等。 有的类型肠梗阻可以在一定条件下互相转化。可以趋于好转，也可以趋于恶化。 Eg：单纯性肠梗阻不及时治疗可发展为绞窄性肠梗阻。 机械性肠梗阻时间过久，肠管过度扩张，可出现麻痹性肠梗阻的症状。,机械性肠梗阻,1 、肠壁病变 先天性：肠管重复畸形；美克尔憩室；囊肿 炎症性：肠结核；放线菌病；克隆氏病 新生物：原发性肿瘤；转移性肿瘤； Peutz-Jeghers 综合征 创伤性：血肿；缺血性狭窄 其他： 肠套叠；放射性肠炎；子宫内膜异位,肠梗阻原
3、因,2 、肠壁外病变 粘连： 手术后； 先天性； 炎症后 疝： 腹壁疝； 腹内疝 先天性： 环状胰腺；腹膜包裹 肿瘤： 肠外肿瘤；肠系膜肿瘤 炎症： 腹腔内脓肿； 腹腔异物 其他： 肠系膜上动脉综合征；,3、肠腔内梗阻 胆结石 粪石 毛发团 异物 肠减压管气囊 寄生虫 腔内憩室,总结-机械性肠梗阻的常见病因,粘连 肠扭转和肠套叠 肿瘤 疝嵌顿 其他：蛔虫、粪块、结石、异物,肠套叠,肠粘连,粘连带压迫引起的肠梗阻,炎症引起的肠梗阻,肠扭转,嵌顿,粪石,肿瘤,蛔虫导致的肠梗阻 肠管堵塞,嵌顿疝导致的肠梗阻,肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激 引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法 正常通过 分
4、类：麻痹性和痉挛性肠梗阻。 麻痹性肠梗阻-交感神经兴奋或毒素刺激-肠蠕动丧失 急性弥漫性腹膜炎、低钾血症、腹部手术后 痉挛性肠梗阻-副交感神经兴奋、铅中毒-肠管痉挛 继发于尿毒症、重金属中毒、肠功能紊乱,肠梗阻原因,动力性肠梗阻-无器质性的肠腔狭窄,是由于肠系膜血管栓塞或血栓行成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。 病因：肠系膜血管栓塞或血栓形成 随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。,肠梗阻原因,血运性肠梗阻,病理和病理生理,1、局部 病理生理改变,急性梗阻 梗阻发生 - 气体液体潴留 - 肠管扩张，压力增高- 静脉回流受阻-肠管壁坏死 ，动脉血运受阻-穿
5、孔 、急性腹膜炎,2、全身病理生理改变,（1）、水、电解质和酸碱失衡 （2）、血容量下降 （3）、休克 （4）、呼吸和心脏功能障碍,1. 呕吐（高位肠梗阻） 高位梗阻 k+ Cl-H+ 丢失 代碱 水分的丢失 脱水 肠道潴留（低位肠梗阻） 中性,碱性肠液,Na+,k+丢失Cl- 代谢性酸中毒 2.梗阻以上的肠管细菌大量繁殖 产生毒素 严重的腹膜炎和中毒 细菌易位 休克 3.肠管扩张 腹压增高 膈肌抬高 影响换气 呼吸功能障碍 下腔静脉血液回流障碍 循环功能障碍 急性肾功能损害 死亡,临床表现症状,痛、吐、胀、闭,单纯性机械性肠梗阻 反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛 绞窄性肠梗阻 剧烈而持续
6、性腹痛伴阵发加重 麻痹性肠梗阻 持续性胀痛或不适,临床表现痛,高位肠梗阻 呕吐出现早、频繁，呈反射性 呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁 低位肠梗阻 呕吐出现较晚，为返流性 呕吐物常为带臭味的粪汁样物 血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体 麻痹性肠梗阻 呕吐呈溢出性,临床表现吐,程度与梗阻部位有关 高位肠梗阻 呕吐频繁，腹胀不明显 低位或麻痹性肠梗阻 腹胀明显，遍及全腹,临床表现胀,完全性肠梗阻 停止排便排气 高位肠梗阻 梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出 绞窄性肠梗阻 可排出血性或果酱样便,临床表现闭,临床表现体征,腹部体征 视：腹胀（看是否对称，扭转时多不对称，麻痹性多为对称），肠型，蠕动波
7、 触：腹部包块（肿瘤、扭转），腹膜刺激征（绞窄性） 叩：鼓音，移动性浊音（肠绞窄） 听：肠鸣音：绞窄性金属音 机械性亢进、金属音、气过水音 动力性减弱甚至消失 全身 脱水、休克（晚期）,辅助检查,实验室检查 血：RBC、HCT、WBC均升高、 酸碱失衡、电解质紊乱 尿：比重升高 呕吐物和大便 直肠指检 X 线检查 - 透视 立位腹平片 钡灌肠,特征表现,气液平面,肠梗阻发生46小时可显示肠腔内气体（肠管充气）； 立位片可见多个液平面（阶梯状）。,高位小肠梗阻,低位小肠梗阻,小肠扭转,乙状结肠扭转,肠套叠：X线钡剂灌肠形成“弹簧征”。,肠套叠：“靶征”,肠套叠：“香蕉征”,诊断和鉴别诊断,一、是
8、否是肠梗阻 二、是机械性还是动力性 三、是单纯性还是绞窄性：重要7条 四、是高位还是低位 五、是完全性还是不完全性 六、是什么原因引起梗阻,几个非常重要的问题,一、是否是肠梗阻-肠梗阻诊断要点,腹痛、腹胀、呕吐、停止肛门排气排便的病史（四大症状）。 指肠指检触及肿块指套染血 腹部X线检查：扩张的肠管肠袢、气 液平面。,鉴别诊断： 1.胃十二指肠穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹平片可见膈下游离气体。 2.急性胰腺炎：多于饮酒或暴饮暴食后发病，以上腹部疼痛为主，腹膜炎体征明显，血、尿淀粉酶显著升高。 3.胆石症、急性胆囊炎：疼痛多位
9、于右上腹，以发作性绞痛为主，Murphy征阳性。B超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿等。 4.急性阑尾炎：多数患者有较为典墅的转移性右下腹痛和右下腹局限性压痛，如并发穿孔，会出现全腹痛和腹膜炎体征。,二、机械性肠梗阻or动力性肠梗阻,腹痛：机械性阵发性绞痛 动力性常无阵发性绞痛 腹胀：机械性早期不明显 动力性显著 肠鸣音：机械性亢进、金属音、气过水音 动力性减弱甚至消失 继往病史：动力性肠梗阻常继发于腹内严重感 染、腹膜后出血、腹部大手术后。 X线：机械性局部（梗阻以上）气液平面 动力性大、小肠全部均匀胀气,机械性多须手术， 麻痹性常不必手术。 机械性肠梗阻:阵发性腹痛，伴肠鸣亢进；
10、麻痹性肠梗阻:持续性胀痛、肠鸣消失、有原发病因。 注意:机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张， 终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。,三、单纯性or绞窄性肠梗阻,本质的区别：血运障碍 预后的区别：绞窄性肠梗阻处理不及时将导致 肠坏死、腹膜炎，继发感染性休 克而危及生命。 处理的区别：单纯性多采用非手术处理 绞窄性需手术处理,绞窄性肠梗阻的临床特征,腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛。呕吐出现早，减压后不缓解，频繁而剧烈。 病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不明显
11、。 有明显腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快，WBC计数和中性粒细胞比例增高。 不对称性腹胀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。 呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出液为血性。血性液（吐、排、穿） 经积极的非手术治疗后症状体征无明显改善。 X线检查可见孤立、突出、胀大的肠袢，且位置不因时间而改变。,高位小肠梗阻呕吐发生早而频繁，腹胀不明显；水电解质、酸硷平衡失调严重 低位小肠梗阻呕吐发生晚而次数少，一次呕吐量大常有粪臭味，腹胀明显。腹胀明显。X线：低位小肠梗阻扩张肠袢在腹中部，呈阶梯状液平 结肠梗阻扩张肠袢在腹周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部突然中断，盲肠胀气最显著，小
12、肠内胀气不明显。为闭袢性，需尽早手术。（回盲瓣）腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。,四、高位or低位肠梗阻,五、完全性or不完全性肠梗阻,完全性肠梗阻呕吐频繁，腹胀明显（如低位肠梗阻），完全停止排气排便；x线结肠内无气体或有孤立扩张的肠襻。 不完全性肠梗阻呕吐与腹胀较轻或无呕吐， 尚有少量排气排便。X线结肠内可有气体。,六、肠梗阻病因,1、年龄 （1）新生婴儿多见肠道先天性畸形 （2）两岁以下小儿多见肠套叠,斜疝嵌顿亦 有一定的发生率； （3）3岁以上儿童以蛔虫团堵塞性肠梗阻居多-儿童有排虫史、条索状团块 （4）青
13、年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转； （5）老年人单纯性梗阻:肿瘤（结肠癌）或粪块堵塞、乙状结肠扭转多见。 （6）应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝； （7）粘连性肠梗阻临床最常见，常见于开腹术后，有手术、外伤或腹腔感染史 （8）血运性肠梗阻（有心脏病史，肠系膜血管栓塞。）动脉栓塞常由左心瓣膜病、心内膜炎的 血栓、赘生物脱落或主动脉粥样硬化斑落所致；静脉栓塞可因腹腔手术或创伤造成。 （9）麻痹性肠梗阻主要原因为弥漫性腹膜炎,根据患者年龄、病史、体征、X线表现鉴别,2、病史,（1）既往有腹部手术、创伤、感染史多见于粘连性肠梗阻； （2）肺结核者以结核性腹膜炎或肠结核多见； （3）心血管疾病的老年
14、人肠系膜血管病变应考虑； （4）多次排出蛔虫应以蛔虫性肠梗阻多见； （5）有疝病史应考虑有嵌顿的可能。,3、体检,应注意有无“疝气” ； 腹部的情况（部位、肿块）； 直肠指诊。,治 疗,处理原则：解除梗阻、纠正生理功能紊乱。,（一）、基础治疗,1、禁食 2、胃肠减压 是治疗肠梗阻的重要措施之一 改善腹胀，减轻症状； 减少细菌及毒素的吸收； 改善肠壁血运； 观察胃液性状，判断病情； 3、纠正水、电解质及酸碱平衡失调 根据临床表现及血气分析结果补液 绞窄性肠梗阻-输血浆或全血 4、防止感染 单纯性可不应用抗菌素 5、镇静、解痉 6、禁忌应用止痛剂 7、营养支持 8、其他：吸氧、生长抑素,（二）解除
15、梗阻 1、非手术治疗 2、手术治疗,非手术治疗适应症： 单纯性粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。 治疗措施： 基础疗法、中医中药治疗、针刺疗法、口服生植物油、空气灌肠、经结肠镜插管或支架置入、腹部按摩等。 豆油疗法； 中药疗法； 腹部理疗； 颠簸疗法； 灌肠疗法； 针灸疗法；,梗阻解除的判断,1、自觉腹痛减轻或基本消失； 2、多量的气体随排便排出； 3、排便排气后腹胀消失或减轻； 4、高调肠鸣音消失； 5、平片示液平面消失，小肠内气体减少， 大量气体进入结肠。,手术适应症： 绞窄性肠梗阻； 肿瘤及先天性肠道畸形引起的
16、肠梗阻； 完全性肠梗阻； 以及非手术治疗无效者。,肠梗阻的临床手术时机,手术原则： 在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。,手术类别： （1）单纯解除梗阻的手术：粘连松解术（腹腔镜）、肠套叠或肠扭转复位术等；肠管切开、结石取出术。 （2）肠切除、肠吻合术（判断肠管活力）； （3）肠短路吻合手术；指征：肿瘤所致梗阻，浸润固定； 肠粘连成团块，分离困难；且无肠管坏死 （4）肠造口或肠外置术。指征：周身状态差，手术不耐受 肠管病变不宜吻合,肠管生机的判断： a 肠壁发黑已塌陷。 b 肠壁失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大对刺激无反应 。 c 肠系膜终末动脉无搏动 。 d 如可疑，等渗盐水湿敷或用.5%普鲁卡因液作肠系膜根部封闭，等待分钟无好转，切除肠管。 ？,
