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1、病例汇报,面罩通气困难气管插管全身麻醉一例,徐州医学院附属医院麻醉科 齐敦益,一般资料：,性别：女性 年龄：68岁 身高：163cm 体重：40Kg 术前诊断为鼻腔乳头状肉瘤 于9月3日在静吸复合全身麻醉下行鼻部恶性肿瘤切除术,患者鼻息肉术后两年，约半年前出现右侧鼻部膨隆，生长较快，伴较多脓涕，伴头痛无规律发作，无视力下降、无自发性鼻出血。外院抗炎治疗后效果不佳，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“内翻性乳头状肉瘤”收入我院耳鼻喉科。,现病史：,患者否认高血压、冠心病等心血管疾病史，否认慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等呼吸系统疾病史，糖尿病病史2年，平时口服二甲双胍，自述血糖控制尚可。,既往史：,心率
2、：80次/分 血压：120/70mmHg 呼吸：16次/分 体温：36.5 患者消瘦，营养较差，其余体格检查未见明显异常。,体格检查：,鼻：外鼻膨隆明显，直径约10cm10cm，皮肤出血，左侧鼻腔被挤压变形。 咽：会厌谷及双侧梨装隐窝清晰无新生物。 喉：会厌正常，双声带无充血肿胀，运动好。,专科检查：,ECG：QRS时限0.10s X线胸片：双肺查亮度增高，肺气肿？血常规：Hb：58g/L 血生化：白蛋白：30g/L，血糖：12mmol/L,辅助检查 实验室检查,肿瘤生长较快，患者经常抠、掐肿瘤慢性失血,内分泌科会诊为二型糖尿病,1、控制血糖 ：锌重组胰岛素早12u、晚餐前30分钟10u肌注，
3、血糖波动于6.012.0mmol/L之间，手术当日血糖7.8mmol/L。 2、纠正贫血：输注红细胞悬液2u后，Hb 72g/L。 3、气道准备：预防性使用抗生素。 4、精神状态的准备：充分告知手术及麻醉注意事项，取得患者的理解与信任。,术前准备,ASA分级：级 心肺及肝肾功能无明显异常 气道评估：面罩通气困难；头颈活动度及张口度无异常，甲颌间距6.5cm，有牙齿缺失及活动牙齿。,麻醉前评估,1、面罩通气困难，如何建立气道。 2、围术期血压、血糖的调控和血液保护。 3、术后气管导管拔出的时机及拔管后如何保持气道通畅。,麻醉中及术后可能遇到的问题,麻醉的实施,术中管理,术中查血气Hb 66g/L
4、、Hct 20%，输注红细胞悬液2u。,Glu 7.9mmol/L，不予处理。,丙泊酚15-25ml/h、瑞芬太尼0.2-0.3g/h，复合1%-2%七氟醚实施控制性降压，维持平均动脉压在60-70mmHg，以减少术中出血。,术中从患者鼻腔取出一弯盘鱼肉样肿瘤组织，创面较大，填塞油纱条压迫止血，为防止术后病人渗血入气道，术后病人入ICU。,术后管理,继续局部加压止血，应用止血药物，输注红细胞悬液2u。,应用抗生素和化痰药物预防肺部并发症。,9月4日下午拔出气管导管。患者鼻腔仅少量渗血，意识恢复，呛咳反射良好，查血气Hb 80g/L，循环稳定，吸空气SPO2 94%。,9月5日上午返回普通病房。
5、,9月7日下午访视病人，患者精神状态好，无声音嘶哑，无咽部不适，鼻部外形明显回缩至约5cm6cm。,心得与启示,1、术前访视病人，发现可疑病例。 2、完善麻醉前准备，不打无把握之仗。 3、熟练掌握各种麻醉操作，确保成功率。,困难气道，是指经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。 困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，插管时间大于10分钟或经3次尝试仍不能完成。 面罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和和（或）合适的通气。,困难气道,先天或后天发育过程中出现的解剖异常，表现为：短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高
6、腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大等，这些因素均使生门暴露困难，导致插管困难。,困难气道的原因,一、气道解剖生理变异,肌肉骨骼疾病：颈椎强直、颞下关节强直、骨质增生、韧带钙化等。 内分泌疾病：肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、糖尿病等。 炎症：坏疽性口炎、扁桃体脓肿、会厌炎、喉头水肿等。 肿瘤：上呼吸道或邻近部位的肿瘤。,困难气道的原因,二、局部或全身性疾病,创伤后引起上呼吸道出血、异物阻塞、骨折移位等。 脊椎骨折，头位制动。 口腔、咽喉、颌面组织缺损、移位以及疤痕粘连，下颌骨折致舌后附、牙列错位和牙关紧闭。 放射治疗使咽喉组织广泛粘连固定。 烧伤后疤痕增生。,困难气道的原
7、因,三、创伤后致解剖结构畸形,饱胃 妊娠 循环功能不稳定 呼吸功能不全,困难气道的原因,四、其他,困难气道的处理,纤维支气管镜,困难气道的处理,光棒（光索、光杖）,困难气道的处理,McCoy喉镜,困难气道的处理,面罩,困难气道的处理,气管食管联合导管（Combi管）,困难气道的处理,环甲膜穿刺、射频通气,恶性高热病例,研究者检索中国文献据库，收集1978年1月至2004年3月报道的MH病例34例， 大陆报道的MH病例以青少年居，男性多于女性，集中在口腔科手术(尤其是唇腭裂修补术) 近几年我国大陆MH病例逐渐增加，应加强对MH认识，准确诊断，及时有效治理。,恶性高热病例,男性，25岁，全麻下行腮
8、腺肿块切除术，术前检查均无异常。诱导：力月西，芬太尼，丙泊酚，维库溴铵维持：异氟醚吸入,手术开始20分钟，发现患者心率加快，升高至150-170bpm，PetCO2 升至90mmHg，测鼻咽温43，怀疑恶性高热,立即停止手术 停止吸入异氟醚 更换钠石灰 高流量氧气吸入 冰盐水灌肠及静注 升压药、碳酸氢钠、激素等对症治疗 查肌磷酸肌酶、肌红蛋白、乳酸脱氢酶、血钾显著升高 送入ICU,持续肾脏替代治疗 防治DIC，ARDS、ARF 30天后，CPK、Mb、LDH恢复正常,恶性高热（Malignant hyperthermia，MH) 为一种遗传性肌病，以高代谢为特征，病人接触到某些麻醉药物后触发。
9、 发病可在麻醉后数小时。非去极化肌松药可延迟发作。,发病机制,肌浆网钙离子的重摄入减少（重摄入是终止肌肉收缩必不可少的），由此引起肌肉的持续挛缩，产生高代谢症状：代谢性酸中毒、心动过速、高碳酸血症、糖原分解、低氧血症、高热。某些病人可在发病前多次接触触发药物而不发病。典型的MH由 succinylcholine(Sch) 或挥发性麻醉药物触发.,诱发因素： 全身麻醉药：氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚 肌肉松弛药：琥珀胆碱,临床表现及诊断 1.骨骼肌代谢急剧增加，耗氧量、CO2、乳酸和产热均显著增加呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、肌肉强直、高热（可达43 ）； 高钾血症、肌红蛋白尿、CK上升，
10、心率失常甚至心脏骤停； 大脑损伤、肺水肿、凝血障碍等器官衰竭。,急性危象的早期表现中首发的症状 PetCO2增高 心率增快 体温升高 咬肌强直 临床诊断标准，目前全世界尚无统一,发病率和流行病学,* 中国：无资料 * 西方统计：具有MH遗传素质在人群中：1/10000， 麻醉发病率: 在小儿为1/ 15000，在成人为 1/ 50000，男多于女。 死亡率约10%. * 日本：1960年第一例报道，麻醉发病率：1/70000，男/女=3.6/1 * 并不是有遗传素质的人，使用触发药物后必然发病。 * 在没有特效治疗时死亡率达到80%，在有特效治疗时为10%。,MH的诊断性检查,有以下特点的病人
11、应做诊断性检查 * 斜视 * 运动性肌痛 * 易发热 * 肌红蛋白尿 * 肌肉疾病 * 不耐受caffeine,诊断检查金标准：halothane-caffeine 挛缩试验(85%的特异性和100%敏感性)。 活检的肌肉(通常是股外侧肌肉2g)分别浸泡在 1-3% halothane和 caffeine溶液中，发生肌肉收缩的速度和张力异常增高。 Creatine phosphokinase （CPK）在70%的病人中增加,MH的治疗,MH早期诊断及治疗可使死亡率为10%。 Dantrolene是特效药，可有效地控制钙离子依赖性的肌肉收缩和高代谢状态。 治疗的可能机制是通过抑制肌质网内钙离子释
12、放，在骨骼肌兴奋-收缩耦联水平上发挥作用，使骨骼肌松弛。,恶性高热发生后，如何抢救？,（1）一旦考虑为MH时，应立即终止吸入麻醉药，并用高流量氧气进行过度通气，尽快完成手术；同时寻求帮助； （2）尽早静脉注射丹曲洛林； （3）立即开始降温（包括物理降温、静脉输注冷盐水、胃内冰盐水灌洗、体外循环降温等措施）； （4）尽早建立有创动脉压及中心静脉压监测； （5）监测动脉血气：纠正酸中毒及高血钾； （6）治疗心律失常； （7）根据液体出入平衡情况输液，适当应用升压药、利尿药等，以稳定血流动力学，保护肾功能； （8）肾上腺皮质激素的应用； （9）手术后应加强监护和治疗，以确保病人安全度过围术期；,病情
13、稳定后，应取患者肌肉标本进行骨骼肌收缩试验明确诊断，并进一步进行基因检测，对其家属进行检查，筛选出易感者。对于易感者可制定合适的麻醉方案，避免恶性高热的发生。 恶性高热可再次复发，初次抢救成功并不意味着最终的成功。需加强监护和治疗，以确保病人安全度过围术期。,抢救成功后，我们还需做什么？,易患MH病人的处理,阻滞麻醉： 不用预先给予dantrolene，严密监测,全身麻醉： 1. 麻醉机，去掉蒸发罐，更换钠石灰，呼吸囊，螺纹管 2.用10L/min氧气冲洗麻醉剂20min 3.准备好急救药品和设备 4.优先安排手术，通知ICU安排必要的人力 5.可以用dantrolene做预防。,鉴别诊断,* 咬肌强直（Masseter Muscle Rigidity，MMR )：指Sch使用后，开口困难，本类病人可能发作MH，也会发生CPK增高、肌红蛋白尿、心动过速、心律失常但并非是MH。 * MMR的发生率在儿童中为1%（以 halothane 和 Sch诱导）, 在斜视手术中为2.8%。一旦发现：停手术或选择安全的药物。,谢谢您的聆听！ 欢迎批评指正！,
