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1、3岁小儿，发热伴咳嗽4天，呼吸困难1天 入院。弛张热。体查：T 40C，呼吸54次/分，脉搏168次/分。体查：精神差，面色苍白，烦躁不安，皮肤见猩红热样皮疹，右胸廓饱满，右侧叩诊上方稍呈鼓音、下方胸廓叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，左侧可闻及较多的细湿啰音，心率168次/分，心音低钝，律齐，腹软，肝脏不大。,该患儿最可能的诊断是该患儿的紧急治疗措施应首选 对该病如何选用抗生素,小儿肺炎,概述：肺炎(pneumonia)是由不同病原体或其他因素(吸入或过敏反应等)。所致的肺部炎症，其临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿罗音为主要表现。肺炎是婴幼儿时期重要的常见病，小儿肺炎为我国小儿第一位死亡
2、原因。,分类,病理分类：大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎。,分类,病因分类：病毒性肺炎细菌性肺炎真菌性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎原虫性肺炎吸入性肺炎和过敏性肺炎等。,分类,病程分类：急性肺炎(病程3个月)。,分类,病情分类：轻症：除呼吸系统外，其他系统仅有轻微受累，无全身症状轻。重症：病情重，除呼吸系统症状外，可出现心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹,分类,临床表现典型与否分类典型性肺炎 非典型性肺炎,分类,发生肺炎的地区进行分类 社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP) ：指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎。 院内获得性肺炎
3、(hospital acquiredpneumonia，HAP) ：指住院48小时后发生的肺炎。,支气管肺炎 (bronchopneumonia),病 因,病原体多为细菌和病毒。,病 理,主要以肺泡炎症为主，支气管壁与肺泡间质炎性病变较轻 肺泡毛细血管扩张充血，肺泡壁水肿 肺泡内有大量中性粒细胞、红细胞、纤维素渗出液及细菌。,病理生理,缺氧和二氧化碳潴留,从而造成一系列病理生理改变,换气功能障碍,低氧血症,pao2,Sao2,通气不足,pao2,paco2,呼吸系统呼吸衰竭respiratory failure,炎症 支气管腔狭窄 肺泡壁增厚 低氧血症，高碳酸血症代 偿HR ，RR ，三凹征失
4、 代偿,通气、换气 功能障碍,pao2 , paCO2,呼吸衰竭,呼吸系统呼吸衰竭respiratory failure,发绀:口周、鼻唇沟和指趾端发绀 Sa0250gL 呼吸衰竭 ：动脉血氧分压(Pa02)50mmHg(667kPa)动脉血氧饱和度(Sa02)60次分心率突然180次分 极度烦躁不安，面色发灰心音低钝，奔马律，颈静脉怒张肝脏迅速增大尿少或无尿，水肿,确诊,重症肺炎神经系统中毒性脑病意识障碍 惊厥 呼吸不规则 瞳孔对光反应迟钝或消失,重症肺炎 消化系统呕吐、腹泻中毒性肠麻痹消化道出血,并发症,1脓胸(empyema) 2脓气胸(pyopneumothorax) 3肺大泡(pne
5、umatocele) 以上三种并发症多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。,诊 断病史、体检辅助检查： 胸片 血常规外周血 CRP病原学,细菌培养,病毒分离,其它病原 分离培养,特异性 抗体,鉴别诊断 急性支气管炎咳嗽为主，不固定干湿啰音 肺结核接触史、PPD、胸片、结核抗体 异物吸入异物吸入史、呛咳、胸片,治疗,原则：控制炎症改善通气功能对症治疗防止和治疗并发症,治疗：(一)一般治疗及护理,1、水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。2、当血钠120mmolL，且有明显低血钠症症状时(SIADH)，按3氯化钠12mlkg计算。,(二)抗感染治疗
6、1、抗生素使用原则敏感早期治疗联合用药足量、足疗程重症静脉给药,(二)抗感染治疗,2、根据不同病原选择抗生素： 肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素 金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠 流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦) 大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸； 肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素,治疗,(二)抗感染治疗,3、用药时间： 一般应持续至体温正常后57天，症状、体征消失后3天停药。 支原体肺炎至少使用抗菌药物23周。 葡萄球菌肺炎在体温正常后23周可停药，一般总疗程6周。,（三）、抗病毒治疗三氮唑核苷
7、干扰素,(四)、对症治疗,1氧疗 有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为051Lmin，氧浓度不超过40。 2气道管理 3其他 4腹胀的治疗,（五）激素应用指征,严重憋喘或呼吸衰竭 全身中毒症状明显； 合并感染中毒性休克； 出现脑水肿。,重症肺炎治疗呼吸衰竭心力衰竭中毒性脑病中毒性肠麻痹代谢紊乱,心力衰竭的治疗 体位 镇静 吸氧 利尿 速尿 强心 洋地黄类药物 血管扩张药 酚妥拉明、硝普钠开普通 限制钠、水入量,洋地黄类药物种类: 快速：西地兰2岁 0.02mg/kg v中速：地高辛2岁 0.03 mg/kg m 用法：饱和24小时内维持量,洋地黄类药物
8、,毒性反应心律失常胃肠道症状神经系统症状中毒处理,不同病原体所致肺炎的特,金葡菌肺炎 staphylococci aureus pneumonia 概述：新生儿、婴幼儿多见金葡菌致病力强毒素、酶起病急、病情重、发展快病死率高,金葡菌肺炎 临床特点高热：驰张热或稽留热中毒症状明显，呼吸困难肺部体征出现早多形易变皮疹易并发脓胸、脓气胸,金葡菌肺炎 实验室检查血常规：白细胞 , 中性 , 核左移，中毒颗粒X线： 易变短时期内出现肺大泡或肺脓肿、脓气胸,脓气胸示意图,腺病毒肺炎adenovirus pneumonia6月2岁婴儿稽留高热嗜睡、萎靡等神经系统症状出现早面苍、频咳、喘憋、气急肺部体征出现晚,腺病毒肺炎 实验室检查血常规病毒分离X线早期肺纹理增加、模糊35天后 片状或大病灶、肺气肿,支原体肺炎mycoplasma pneumonia 多见于年长儿 头痛、咽痛 发热（13周） 刺激性咳嗽，脓痰 体征轻，体征与症状不一致体征与X线不一致 婴幼儿可表现为毛细支气管炎,支原体肺炎实验室检查支原体IgM（）冷凝集试验X线肺门阴影增浓支气管肺炎间质性肺炎实变影,答案,金色葡萄球菌肺炎；脓胸；脓气胸 胸腔闭式引流 甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素,思考题,重症肺炎有何临床表现？肺炎心衰的处理原则？如何区别腺病毒肺炎、金葡菌肺炎和支原体肺炎？,
