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1、呼吸系统主要症状,邵逸夫医院呼吸内科 闻胜兰,发热,fever,发热的概念,正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热(fever)。,一、正常体温与生理变异,正常人体温一般为 36-37 左右 24小时内体温波动范围一般散热,调定点上移,2、非致热源性发热,体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症 产热过多：如癫痫持续状态、甲亢等 散热减少：广泛性皮肤病、心力衰竭、阿托品中毒等,三、病因与临床分类,1. 感染性发热*
2、各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染 急性或慢性，局部或全身,2. 非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等 抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病 内分泌代谢障碍：如甲亢、 皮肤散热减少：如广泛性皮炎 体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等,非感染性发热,自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。 原发性低热：属体温调节障碍，体温波动范围0.5度。 感染后低热：原有的感染已治愈，但低热不退，系体温调节中枢对体温的调节功能未恢复正常， 夏季低热：仅发生于夏季，秋季好转，反复出现，属体温调节中枢功能不完善
3、， 生理性低热：属于正常生理变异范围，如精神紧张、剧烈运动后，月经前及妊娠初期,四、临 床 表 现,1. 发热的分度低热 37.3 38 中等度热 38.139 高热 39.1 41 超高热 41 以上,2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期骤升型：体温几小时内达39-40或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。,（2）高热期体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期骤降：体温几小时内迅速下降至正常，常伴有大汗淋漓， 如大叶性肺炎、疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。,五、热型及临床意义,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各
4、体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。,1.稽留热（continued fever),体温恒定地维持在39-40度以上的高水平，达数天或数周。 24小时内体温波动范围不超过1度。 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。,C,稽留热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,2、驰张热（remittent fever),体温常在39以上波动幅度大，24小时内波动范围超过2常见于败血症、风湿热、重症肺结核、感 染性心内膜炎及化脓性炎症等。,驰张热,C,1
5、2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,3、间歇热(intermittent fever),体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现， 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,间隙热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,4、波状热(undulant fever),体温渐升至39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。 常见于布鲁菌病。,波状热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
6、15 16 17 天数,5、不规则热(irregular fever),发热的体温曲线无一定规律。 常见于结核病、风湿热等。,不规则热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。,六、伴 随 症 状,寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。 淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。,肝脾肿大：常见于
7、传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。 昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥 类药物中毒。,皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。,七、问 诊 要 点,起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因； 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗； 多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。 患病以来一般情况 诊治经过 传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等,咳嗽、咳痰 cough an
8、d expectoration,概念,咳嗽是人体的一种保护性反射动作。 通过咳嗽可清除呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸道的异物。 频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。 剧烈咳嗽可导致呼吸道出血，自发性气胸 咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排出体外,咳嗽的病因,呼吸道疾病：炎症、异物、刺激性气体吸入、肿瘤、出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。 胸膜疾病：中大量胸腔积液、气胸刺激胸膜咳嗽 心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液渗出刺激肺泡壁或支气管黏膜咳嗽 胃食管反流病：可致咳嗽哮喘 中枢神经因素,呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉
9、神经的感觉纤维延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经、 脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽将呼吸道内分泌物排出。,咳嗽的发病机理,咳嗽动作,先快速短暂吸气 膈下降 声门关闭 呼气肌和腹肌快速收缩 肺内压快速上升 声门突然开放 肺内高压气流喷射而出 冲击声门，发出咳嗽动作 分泌物或异物随之排出,咳痰,咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内的分泌物排出口腔外的病态现象。 呼吸道遭受刺激时，黏膜充血水肿，粘液分泌增多， 毛细血管通透性增加，浆液渗出 痰液中可含有RBC、WBC、 巨噬细胞、纤维蛋白等,咳嗽的临床表现及其意义1.咳嗽的性质：（1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结
10、核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核。,咳嗽的临床表现及其意义2.咳嗽的时间与节律： （1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等） （2）慢性咳嗽：慢支、支扩、胃食管返流、咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合症等 （3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等） （4）夜间咳嗽：哮喘、慢性心衰、肺结核等 （5）清晨或体位改变时咳嗽：慢支、支扩、肺脓肿等,咳嗽的临床表现及其意义3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性 （1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等 （2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等 （3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 （4）
11、咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等,咳嗽的临床表现及其意义4.痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性（四层痰）浆液血性、血性铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌）灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）痰量：少量、中量、大量每日痰量达数百至上千ml浆液泡沫痰，是弥漫型细支气管肺泡癌特征,咳嗽的临床表现及其意义,咳嗽、咳痰时伴随症状或体征 （1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等） （2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等） （3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等） （4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等） （5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等） （6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道
12、异物、心性哮喘等） （7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等,问诊要点,发病年龄，咳嗽时间长短和节律 严重程度 是否有痰 职业史 是否吸烟 服药史,咯血,hemoptysis,咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者 咯血量的多少与疾病的严重程度并不完全一致,喉,定 义,口腔与鼻咽部呕血,喉,咯血与其它部位出血的鉴别,病因,支气管疾病：支气管扩张、肿瘤、结核 肺部病变； 结核、肺炎、化脓症、肺梗死，肺隔离症 心血管病变；二狭、房缺、动脉导管未闭。 全身性病变：血液病、急性传染病、免疫系统疾病、韦格纳肉芽肿病、肺出血肾炎综合征、子宫内膜异位症、DIC等
13、 其他：30%病因不明,支气管疾病：支气管扩张症,病因与发病机制,肺结核,肺部疾病：,支 气 管 肺 癌,肺 炎,肺隔离症,二尖瓣狭窄、先心等导致肺淤血肺泡壁毛细血管破裂,心血管疾病：,左房大，心腰膨出，左室大，梨形心,血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血,血液病：,支 气 管 疾 病,损伤支气管黏膜 病灶处毛细血管通透性增高 黏膜下血管破裂,发 病 机 制,毛细血管通透性增高 小血管破裂 小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂,肺 部 疾 病,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂,心 血 管 疾 病,小量咯血：每日咯血量在100ml以内 中量咯血：每日咯血
14、量在100-500ml 大量咯血：500ml/d或一次咯血100-500为大咯血,咯 血 量 的 估 计,咯血的颜色和性状,鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌,伴随症状,伴发热：多见于肺内炎症； 伴脓臭痰：多见于肺脓肿、支扩伴感染； 伴血尿：肺出血一肾炎综合征； 伴皮肤粘膜出血：血液病、出血热、肺钩端螺旋体病等； 伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺栓塞、肺癌等 伴关节痛：结缔组织病。 长期卧床、创伤等突然出现咯血伴呼吸困难、呛咳、胸痛、血压下降、发绀、颈静脉怒张、肺部干湿性罗音要考虑肺栓塞,咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液 反应 碱性 酸性 黑便 没有 有 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,
