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1、十堰市太和医院胃肠外科 狄茂军,外科急腹症诊断与处理,概 述,定义：急腹症(acute abdoman)指一类以急性腹痛 为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病 特点：发病急、进展快、变化多、病情重，易误诊误治,急腹症是临床上最困难的挑战之一，且时间常见24小时之内，国外形象地称急腹症为“天下最复杂的事情之一 在美国，每年均有大约万例病人因腹痛而到急诊室就诊,急性腹痛诊治过程中面临的困惑：,起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费,急腹
2、症学习重点,掌握各种腹痛发生机制和临床特征 学会诊治急腹症的思路和步骤 培养对外科性和非外科性腹痛的鉴别能力 正确及时制定治疗方案的决策能力,急腹症范围,广义：所有的急性腹痛，包括外伤性、非创 伤性、非外科性（胃肠炎、宫外孕等）和 非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞等） 狭义：非创伤性、急性发作，以腹痛作为病 人主诉或主要临床表现的外科疾病,腹痛的发生机理,腹痛是一种主观感受，是机体器质性病变或功能性紊乱的信号 通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统 分内脏性痛、反射性痛和身体性躯体性痛三种,内脏痛和腹壁痛的临床特点,牵涉痛,指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，
3、还在远离该器官内脏神经传导之外的部位被感知的现象 常见胆囊炎、胆石症、心绞痛等 定位准确、程度剧烈、疼痛锐利、多位于一侧，局部可有压痛、轻度肌紧张和皮肤感觉过敏等,牵涉痛机制,转移痛,指随着病情发展出现从内脏痛向腹壁痛转变的现象，常见阑尾炎早期 早期属内脏痛，后期属腹壁痛伴局限性肌紧张、压痛和反跳痛等,急腹症的诊断诊断思维及程序,急腹症的临床诊断思维及程序,培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手： 1、“一元化”解释所出现的症侯群 2、急腹症与内科急性腹痛的判断 3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史； 全面体格检查；合理综合分析的基础上,急腹症的临床诊断思维及程
4、序,一元论： 广义一元论：把世界万物归结为一种本原的哲学学说 医学一元论：在临床工作中，即将疾病的多种现象以一个主要诊断来概括 一元论是医学实践中必须遵循的一个原则,外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别,外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 有腹膜刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别,内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇发作，含糊而固定 腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有
5、他部位阳性体征,外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别,外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别,内科医师遇下列情况应请有关科室会诊 急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者 腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者 先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者 病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者,定性诊断,炎症性：腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重2、持续性3、炎性病变所在处症、征最明显4、全身中毒反应在腹痛后明显,定性诊断,穿孔
6、性：胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔腹痛特点1、骤然发生、状如刀割样2、持续性3、腹膜炎强烈4、全身中毒反应在穿孔后发生5、X 线膈下游离气体,定性诊断,梗阻性： 肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点：1、多急骤2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧3、痛时多伴胃肠道症状4、腹痛后出现全身中毒症状,定性诊断,内脏破裂：外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、 异位妊娠、黄体 ） 腹痛特点1、起病急骤（+外伤史）2、持续存在、腹膜炎较明显3、腹穿为血性液4、失血性休克,定性诊断,缺血性：动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点：1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿
7、病史2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符3、腹痛后出现中毒性休克等表现,定位诊断,定位诊断,对急腹症进行定性、定位后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原 发？继发 ？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？SAIDs？） 初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学 ）及临床各专业知识 常需借助辅助检查（甚或手术 / 病理）确定病变原因 急诊稀钡灌肠造影、腹平片、腹穿、血/尿糖、淀粉酶、CT、CTA,急腹症的处理,（一）详细询问病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关
8、系 既往史、个人史、月经史,1.腹痛发作的缓急程度,2.腹痛的性质：,分四种: 炎症性疼痛 常为持续性腹痛； 痉挛性绞痛 常为间断发作，部位不准 确的深在痛 缺血性剧痛 持续性剧痛，止痛剂无效 绞窄性剧痛 持续性剧痛腹膜炎表现,4.腹痛的合并症状,呕吐：腹痛之前-食物中毒、胃肠炎 腹痛之后-肠梗阻或非肠梗阻性急腹症如 阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等便秘和停止排便排气：肠梗阻等腹泻：急腹症少见，如少数阑尾炎其他症状：发热、寒热、黄疸等,详细询问既往史、个人及家族史,（二）体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、
9、淤斑、贫血） 腹部检查检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿,（二）体格检查,视诊 腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴 触诊 由非痛部位痛处，由浅入深 叩诊 听诊 脐右，1分钟5分钟,（二）体格检查,“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助 肛 直肠、子宫直肠陷窝 殖 阴道（宫体、宫颈、附件） 量 肝/脾/腹围 穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,（三）辅助检查,是诊断的重要依据，首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查 三大常规 例行检查，尿潜血/
10、尿糖 X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影） B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病) CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变,急腹症的诊断经验,急腹症的诊断经验,1.腹痛部位，考虑相应部位的疾病 2.询问与此疾病相关的病史，初步证实所考虑的疾病 3.仔细体检，进一步确定腹部最为压痛的部位 4.腹穿和确定进一步检查的内容 5.综合判断并作出初步诊断，考虑是否有手术指征,急腹症的诊断经验,对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则，包括二方面内容： 用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”、出现
11、偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸 将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊,急腹症的诊断经验,持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹症之前，均应作为外科急腹症对待 腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属 外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科 疾病，则腹痛继发其后 凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片 当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠 穿孔或梗阻的明确证据,急腹症的诊断经验,无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/ 股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻 持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不符）常是血管阻塞的提示，特别
12、是肠系膜血管闭塞 黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Charcot 三联征、Reynolds五联征）的急性腹痛意味着化脓性胆管炎,急腹症的诊断经验,急诊科就诊的65岁的急性腹痛患者中经证实需手术者为33%，高于65岁以下患者的15% 年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈 初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。 当患者述说无痛性“腹胀”时，要想到“气体阻塞”这一体征,急腹症的诊断经验,首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、 重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等） 多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非 真性急腹症） 充分认识动态观察、 留观随访急性
13、腹痛的重要意 义（责任） ，任何一个急腹症都有误、漏诊，贻 误病情、导致医疗纠纷之罹患,病史,体检,辅助检查,急腹症,定 性,定 位,定 因,内科急性腹痛,腹内病变性腹痛,腹外病变性腹痛,急腹症的诊断经验,临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断 急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要,急腹症的诊断经验,寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该病进行了
14、相应处理。病情复杂时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈发清晰。 “走一步看一步”。本过程内含诊治二方面内容。,急腹症的治疗原则,急腹症的治疗原则,1.首先确定是哪类急腹症 暴发型、进展型、渐进型、间歇发作型 2.仔细区分需手术与不需手术的病人 内科疾病还是外科疾病？有无手术指征,手术指征：,生命体征异常，全身情况不稳定者 有内出血引起失血性休克者 严重腹膜炎、大量腹腔内渗出继发感染、中毒性休克者 内脏急性梗阻引起血运障碍继发绞窄者 非手术治疗和观察8小时以上，症状加重、血压脉率不稳者,
15、急腹症诊断步骤和技巧（1）,1.腹痛部位，考虑相应部位的疾病 2.询问与此疾病相关的病史，初步证实所考虑的疾病 3.仔细体检，进一步确定腹部最为压痛的部位 4.腹穿和确定进一步检查的内容 5.综合判断并作出初步诊断，考虑是否有手术指征,急腹症的治疗原则,分三类：立即急诊手术 非手术治疗后择期手术 诊断不肯定，尚需继续观察,急腹症的治疗原则,1.急诊手术的术前准备： 抗休克同时作好术前准备 2.诊断尚未确立病人继续观察 观察症状变化 定期复查体征变化及发展趋势 必要的实验室检查 生命体征的变化 必要的影象学复查 必要的腹腔穿刺或腹腔灌洗复查,急腹症鉴别诊断的临床分析,1. 胃肠穿孔：,上腹部刀割样剧痛，有餐后中上腹隐痛不适史 急性痛苦貌，被抬入院 全腹板状，全腹压痛、反跳痛，以中上腹为主；肝浊音界缩小，移浊阳性；肠鸣音消失 右下腹穿得胆汁样液，腹透见右膈下游离气体 立即手术,双侧隔下游离气体,术中可见,2. 胆囊炎或胆囊结石：,右上腹痛放射至后腰部; 平时忌油腻食品，无寒热、黄疸; 右上腹压痛、反跳痛，偶可触及肿大胆囊; Murphys征阳性，肝区叩痛明显; 若腹痛持续加重伴腹肌紧张、WBC明显增高，立即手术。,
