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1、,膝关节置换围手术期护理,骨脑外科 王加2015.12.19,围手术期概念,目前关于围手术期仍无明确的时间界定，一般认为包括术前、术中和术后的一段时间，也称手术全期，指护士从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期。,2014-2015患者安全十大目标,目标一：严格执行查对制度，正确识别患者身份 目标二：强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误 目标三：加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 目标四：减少医院感染的风险 目标五：调高用药安全 目标六：强化临床危急值报告制度 目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 目标八：加强医院全员急救培训，保障安
2、全救治 目标九：鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 目标十：建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安全的影响,人 护士：（培训、考核） 护士长：（管理、考核）患者：（评估、宣教）,环：环境、环节、时段,料：物品材料,法：规章流程,测：,机：仪器设备,患者安全管理 追踪,围手术期患者安全管理,围手术期安全管理,1、术后护理安全管理 2、病情观察和用药安全管理 3、饮食和活动护理安全管理 4、危重患者的护理安全管理 5、特殊年龄、特殊手术、脏器功能不全安全护理 6、重视恢复期护理 安全管理,查房目的,什么是膝关节置换。 膝关节置换的适应症、禁忌症。 膝关节置换术的术前、
3、术后的护理常规。 膝关节置换术后的护理诊断。 膝关节置换后病人的功能锻炼 出院指导。,膝关节置换概念：,即用人工膝关节假体取代已严重损坏而不能行使 正常功能的膝关节表面，从而达到治疗目的。,手术适应症、禁忌症,手术禁忌症,手术适应症,退行性骨关节炎（OA） 类风湿性关节炎（RA） 强直性脊柱炎（AS） 创伤性关节炎 膝关节结核强直后 骨肿瘤切除术后,活动性感染病灶或膝关节感染 （绝对禁忌症） 肌肉瘫痪或神经性关节病变 （相对禁忌症） 周围软组织覆盖不满意 韧带功能不全或伸肌腱装置功能不全。,膝关节解剖,膝关节解剖,膝关节置换适应症,全膝置换术康复锻炼,出院指导,围手术期,术前护理 手术当日 术
4、后护理,术前常规准备,1）做好术前评估 2）呼吸道准备 术前戒烟2周以上，有肺部感染、咳脓痰的病人，术前35日 抗生素、体位排痰、雾化吸入 支气管哮喘病人，术前1日地塞米松0.5mg雾化吸入,23次/日深呼吸和有效咳嗽训练 3）术前12h禁食，4-6h禁水 4）皮肤准备,术区皮肤 四肢手术,物品准备：（一次性中单、一次性刀片、润滑液） 操作步骤： 解释铺巾除脐污涂液剃 毛检查清洗注意事项：（1）绷紧皮，顺毛剃，勿破皮（2）术前日或当日进行 骨科无菌手术（骨、关节、肌腱）：术前3日开始。第1、2日清 洗、75%酒精消毒、包裹；第3日剃净毛发，消毒，包扎；术晨重新消毒包扎,皮肤准备,备皮方法,手术
5、日护理,1、手术日晨起测生命体征，发现病人有体温、血压升高或女性病人月经来潮时，及时通知医师，必要时延期手术 2、按手术需要准备x片、ct片以及术中特殊用药； 3、术前30分钟遵医嘱注射术前用药 4、病人入手术室前取下义齿、发夹、眼镜、首饰、换上宽松衣物等； 5、排尽尿液，遵医嘱导尿时，应留置尿管，使膀胱处于空虚状态，以免术中误伤 6、与手术室工作人员交接病人，床头交接，做好查对制度； 7、准备好接手术病人用物：麻醉床、氧气、心电监护、电极片、别针、输液泵等，一定要检查仪器是否处于备用状态。,一般护理,安置体位,病情观察,饮食护理,呼吸道护理,平卧位，保持膝关节伸直悬空位，在患者小腿足跟处置一
6、软枕垫高约20 cm，待患者病情稳定后，可改为半坐卧位。,观察生命体征,常规吸氧,心电监护,了解术中出血情况及出血量观察伤口渗血情况、监测血红蛋白，注意患者神志、面色、皮肤黏膜、尿量情况。,根据病情患者尽早半坐卧位，给予拍背、鼓励患者深呼吸、咳嗽、痰液，痰黏不易咳出者，必要时可行雾化吸入、机械排痰。,麻醉复苏后，咳嗽有力，无恶心呕吐后，可食稀饭或米粥，术后第二日可食瘦肉、鸡蛋。 禁牛奶、豆类、甜食,术后护理,一般护理,患肢护理,处理术后不适 增进病人舒适,观察肢体的颜色、温度，检查足背动脉搏动情况。评估患肢的感觉、运动功能，观察患肢肿胀情况。使用低分子肝素期间，观察患者有无出血征象，如伤口渗血
7、增加、皮下出血、鼻出血等。,发热：术后12d，体温不超过38，多为外科手术热。36日后发热或体温正常后又发热，警惕感染。恶心、呕吐：麻醉反应，观察呕吐情况，防止误吸，加强口腔护理，遵医嘱用镇静或止吐药。腹胀：鼓励早期活动，酌情禁食、胃肠减压，肛管排气，纠正低钾血症，灌肠。尿潴留：先稳定情绪，采用下腹部热敷、按摩、听流水声等诱导排尿，病情允许可变换体位排尿，无效，采用导尿。呃逆：可压迫眶上缘，短时间吸CO2，抽吸胃内积气、积液。顽固性呃逆要警惕膈下积液或感染。,病例简介,8床，桂华，男，75岁，2015-11-13以左膝关节炎收入我院现病史：患者20年前无外伤诱因下出现双膝部疼痛不适，劳动或长距
8、离行走后明显，休息后好转，症状逐年加重，近两年来加重尤为明显，步行时疼痛难忍，以左侧为重，经常口服镇痛药，效果不佳，今日前来我院住院治疗，查膝关节CT提示:双膝关节退行性病变既往史：患者一般健康状态良好，无肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病、脑梗塞等病史，无重大外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史。 个人史： 吸烟40年，1包/天。 家族史：无家族性遗传病史及传染病史。入院查体： T：36.5 P：76次/分 R：19次/分 BP：130/70mmHg 随机血糖：6.7mmol/l,11月13日：患者完善相关检查后医嘱予消炎，抗感染等对症治疗。 辅助检查：无异常,定于11月14日手术，术前禁
9、食、备皮、术前30分钟肌注阿托品0.5mg、鲁米那0.1g,11月14日：09:25在硬膜外麻醉下行：“左膝关节置换术”11月14日12：30返回病房：术后导尿管，切口引流管各一根，通畅予妥善固定，术处敷料清洁干燥，末梢血运良好，立即予平卧位，患肢制动，膝下垫软枕，指导其禁食6小时改流质。遵医嘱予心电监护及氧气吸入，测血压q1h，予抗感染、消肿、止血、保护胃黏膜等对症治疗。,术后第一天查房,患者一般情况良好，略感切口疼痛 生命体征平稳，遵医嘱停心电监护、吸氧、停测血压q1h改q4h 给予切口换药并拔出切口引流管 指导患者行导尿管夹管练习 医嘱增加活血、营养神经等对症治疗 给予饮食指导 指导患者
10、床上功能锻炼,术后第二天查房,患者一般情况良好，生命体征平稳 保留导尿畅，尿液清晰淡黄色，遵医嘱停保留导尿 患肢功能位，切口敷料清洁干燥，血运、肌力、感觉等情况良好 医嘱予低分子肝素钙5000u皮下注射qd,预防血栓形成 患者诉腹胀，大便困难，指导其多饮水，多食粗纤维食物、多食水果蔬菜以及顺时针按揉腹部后，大便未解，汇报医生予麻仁丸 6g口服tid，大便已解 指导患者适量下床活动,术后护理诊断,1、疼痛 2、引流管效能降低的可能 3、焦虑 4、知识缺乏 5、潜在并发症：出血、感染、便秘、压疮、下肢静脉血栓形成,疼痛与手术致组织损伤有关,护理目标:缓解疼痛护理措施:评估疼痛的性质与程度，保持患者
11、的功能位，移动要轻稳。 分散注意力（如听音乐，看书）减轻疼痛。 遵医嘱给予止痛剂。效果评价：疼痛较前减轻，肿胀缓解。,引流管效能降低的可能：与引流不畅有关,护理目标：引流通畅护理措施： 1、每小时挤压引流管，观察引流量 1、检查引流管有无扭曲折叠 2、定时挤压引流管，防止引流液凝固效果评价：引流期间引流通畅,焦虑：与担心肢体功能恢复，环境陌生有关,护理目标：减轻焦虑情绪，积极配合治疗及护理护理措施： 1、介绍病区环境， 给患者介绍成功的病例，鼓励其战胜疾病的信心。 2、讲解相关的护理计划，取得患者的理解，让其积极配合术后功能锻炼。 3、安慰患者，耐心解释病情和治疗方法，取得患者的信任。效果评价
12、：患者情绪稳定，能够积极配合治疗护理,知识缺乏 与手术，麻醉相关的知识及术后康复知识有关。,护理目标：掌握术前术后的功能锻炼及康复指导护理措施： 1、做好相关的健康教育工作 2、多种方式指导患者术前术后的功能锻炼效果评价：患者及家属掌握功能训练的基本方法。,潜在并发症：出血,护理措施： 1、给予止血药物 2、密切观察生命体征及尿量的变化。 3、密切观察引流量及术处敷料的渗血情况效果评价：患者术后未发生异常出血,潜在并发症：感染,护理措施： 1、观察生命体征变化，及时更换敷料，保持伤口辅料清洁干燥。 2、观察敷料上液体渗出情况及创面引流液的颜色、性质及量。 3、保持患者充足的水分和营养摄入。 4
13、、遵医嘱使用抗生素。效果评价：患者住院期间未发生感染,潜在并发症：压疮,护理措施： 1、入院后做好压疮评估及记录 2、告知患者及其家属压疮的形成及护理的重要性。 3、协助患者按时翻身拍背 4、保持床单元清洁干燥 5、患者及家属理解并积极配合，共同做好预防压疮的护理工作。效果评价：患者住院期间未发生压疮,潜在并发症：便秘护理措施： 1、嘱多食宜消化的饮食，如香蕉，蔬菜汤。 2、顺时针按揉腹部，帮助肠蠕动恢复。 3、遵医嘱口服麻仁丸。效果评价：住院期间未发生便秘,潜在并发症：下肢静脉血栓形成,护理措施： 1、鼓励患者早期床上肢体活动，尽早下床活动 2、避免长时间、大剂量使用止血药物效果评价：患者住
14、院期间未发生DVT,术后第十五天查房,患者一般情况良好，未诉其他不适 术处敷料清洁干燥，切口愈合良好 患者能够熟练掌握各项功能锻炼并且能够独立使用助行器自如行走 无并发症 拆线 患者要求出院，给予出院指导,康复训练,康复锻炼,被动为主 主动为辅 持续CPM理疗,主动训练,踝泵动作：麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动，每次23分钟，每小时23次，每次10-20个。,被动训练,压腿练习:术后第2天病人可坐起练习按压膝关节。将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次要维持5 min左右，到病人可以忍受疼痛的程度为止。,主动训练,足跟滑移屈膝练习：引流管拔
15、掉后开始。仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同时使膝关节屈曲到最大限度，并在此位置保持510秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止。,主动训练,伸膝抬高练习：下肢伸直，如同作股四头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持510秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止。也可以在坐位时做直腿高举练习，通过收缩大腿肌肉，使膝关节伸直并保持510秒,主动训练,坐位辅助屈膝练习：下地后开始, 坐在床旁或椅上，慢慢将膝关节自然下垂屈曲到到最大限度。将一侧足移至另一侧足的背部，利用重力压迫使膝关节再尽量屈曲，并维持510秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止,假体的保护, 不可蹲跪及过度扭曲膝关节 避免剧烈运动
16、选择比较适合的运动，如步行等。 有需要时（如长途步行等），应使用助行器，减少受伤机会。 避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件。,日常生活注意事项,减轻人工关节磨损和预防跌倒：避免重体力劳动、剧烈运动，避免在凹凸不平或过于平滑的路面行走，家居地面保持干爽，过道无杂物堆放，不穿高跟鞋，控制体重，减轻关节负重。,出院前康复护理指导：,教会患者及家属训练方法，同时配合全身关节的运动，如散步、上下楼等。训练中避免剧烈运动，不要做跳跃和急转运动，防止关节损伤。保证营养摄取，预防关节感染如果身体受到感染，则细菌有机会随血液流进入人工关节内，导致关节发炎。按时复查术后1月、3月、6月、12年，不适随诊。,请批评指教,谢谢聆听,
