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1、高血压及针刺研究,天津中医药大学第一附属医院,1、背景知识,高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7 000多万人。 每年的5月第二个周末这天定为了世界高血压日。 自1998年，每年的10月8日定为高血压日。 脑卒中的主要危险因素是高血压。同时，血压升高会使冠心病、心力衰竭及肾脏疾患等疾病的发病风险增高。由于部分高血压患者并无明显的临床症状，高血压又被称为人类健康的“无形杀手”。因此提高对高血压病的认识
2、，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义。,3,2、根据2010年中国高血压防治指南需要明确几个问题,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。 4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。 5钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为,4,2、
3、根据2010年中国高血压防治指南需要明确几个问题,高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。 6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。 7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。 8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。 9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,3. 2005年高血压防治指南与2010年比较,在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定
4、在收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应根据危险因素，靶器官损害和同时合并的其他疾病进行危险分层。 继续沿用05年的分层方法仍沿用2005年中国指南的方法，将高血压按危险因素、靶器官损伤及临床疾患综合评估，划分为低危、中危、高危及很高危，并依此指导医生确定治疗时机、策略与估计预后。 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险，因此要求医生在治疗高血压的同时，干预患者所有的可逆性心血管病的危险因素，靶器官损伤和合并存在的临床疾病。对于一般高血压患者降压目标是140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或肾病等
5、高危病人，血压应在病人能耐受的情况下酌情降至更低一些。,4. 我国人群高血压流行情况,根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%按2010年我国人口的数量与结构，估计目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。 在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压（占90%），轻度高血压占60%以上。 血压正常高值水平人群占总成年人群的比例不断增长，尤其是中青年，已经从1991年的29%增加到2002年的34%，是我国高血压患病率持续升高和患病人数剧增的主要来源。估计我国每年新增高血压患者1000万人。,5、我国人群高血压发病的
6、重要危险因素,5.1高钠、低钾膳食 每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。 高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病 主要的危险因素之一。 5.2. 超重和肥胖 身体脂肪含量与血压水平呈正相关。人群中体重指数（BMI）与血压水平呈正相关，BMI每增加3kg/m2，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。 5.3. 饮酒 虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高；过量饮酒则使血压明显升高。应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗
7、的疗效，而过量饮酒可诱发急性脑出血或心肌梗死 。,5、我国人群高血压发病的重要危险因素,5.4. 精神紧张 长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。 5.5. 其它危险因素 高血压发病的其它危险因素包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动等。除了高血压外，心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。,6. 高血压与心血管风险,6.1. 血压与心血管事件的关系 血压水平与心血管病发病和死亡的风险之间存在密切的因果关系。血压从115/75 mmHg到185/115 mmHg，收缩压每升高20 mmHg或舒张压每升高10 mmHg，心、脑血管并
8、发症发生的风险翻倍。 不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。 与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。 目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。,7. 我国人群高血压与心血管风险关系的特点,我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。 脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍。在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国
9、高血压人群约5-8:1，而在西方高血压人群约1:1。近年来，尽管冠心病事件有上升趋势，但脑卒中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。这提示脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险，对于制订更有效的减少我国人群心血管风险的防治策略有重要意义。,8. 诊断性评估,诊断性评估的内容包括以下三方面： 确定血压水平及其它心血管危险因素； 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压； 寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。,8. 诊断性评估,8.1 应全面详细了解患者病史，包括以下内容： （1）家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异
10、常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史； （2）病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用； （3）症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况； （4）有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。,8. 诊断性评估,（5）生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。 （6）药物引起高血压：是否服用使血
11、压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。 （7）心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。,14,8. 诊断性评估,8.2. 体格检查：仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况，体格检查包括： 正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压； 测量体重指数（BMI）、腰围及臀围； 观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿； 听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音； 触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块
12、，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。,15,8. 诊断性评估,8.3. 实验室检查 基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。 推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。 选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以
13、下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,16,8. 诊断性评估,8.4. 血压测量： 诊室血压目前仍是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的常用方法。 动态血压监测(ABPM) 可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压，因此，既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。 家庭血压监测（HBPM）通常由被测量者自我完成，这时又称自测血压或家庭自测血压，但也可由家庭成员等协助
14、完成。因为测量在熟悉的家庭环境中进行，因而，也可以避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的治疗依从性。,17,8. 诊断性评估：关于动态血压,8.5 关于动态血压具体使用方法和指征如下： 目前动态血压监测的常用指标是24小时、白天(清醒活动)和夜间(睡眠)的平均收缩压与舒张压水平，夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度(晨峰)。 24小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24小时130/80mmHg,白天135/8
15、5mmHg,夜间120/70mmHg。 夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值。10-20%为杓型；10%为非杓型。收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。 血压晨峰：起床后2h内的收缩压平均值 夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。,8. 诊断性评估：关于动态血压,此外，通过计算24小时监测的收缩压与舒张压之间的关系，可评估大动脉的弹性功能，预测心血管事件特别是脑卒中风险。 动态血压监测也可用于评估降压疗效。主要观察24小时、白天和夜间的平均收缩压与舒张压是否达到治疗目标，即24小时血压130/80 mm Hg,白天血压135/8
16、5 mm Hg，且夜间血压120/70 mm Hg。 动态血压监测可诊断白大衣性高血压,发现隐蔽性高血压,检查顽固难治性高血压的原因,评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。随着其价格的下降，动态血压监测将在临床工作中更广泛应用。,8. 诊断性评估：,8.6 各种血压测量方法评价 诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级的常用方法。 动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估，还可： 诊断白大衣性高血压 发现隐蔽性高血压 检查顽固难治性高血压的原因 评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律 家庭血压监测不仅可测量长期血压变异，也可避免白大衣效应。 并可了解患者生活常态下血压情况；改善治疗依从性。,9. 评估靶器官损坏,高血压患者靶器官损伤（心、脑、肾、血管等）的识别，对于评估患者心血管风险，早期积极治疗具有重要意义。在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节。 9.1. 心脏 心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常。胸部X线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。必要时采用其他诊断方法： 心脏磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)，计算机断层扫描冠状动脉造影（CTA），心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等。,
