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1、中医诊断学,脉 诊,第五章,中医诊断学多媒体教学系列课件,Multimedia Software,概念：,脉诊：脉诊是切诊的重要内容，又称切脉。是医生用手指对患者某些特定部位的动脉进行切按，体验脉动应指的形象，据此以了解健康或疾病，辨别病证的一种诊察方法。,第一节、脉诊概述,脉诊简史,前五世纪，扁鹊擅长候脉诊病，史记扁鹊仓公列传曰：“今天下之言脉者，由扁鹊也。”前三世纪，黄帝内经记载了“三部九候”诊脉法（即遍诊法）。难经弘扬“独取寸口”诊脉法。东汉张仲景确立“平脉辨证”原则。西晋王叔和著脉经，论三部九候、寸口脉法、确立二十四种脉象，是我国现存最早的脉学专著。,脉诊简史,宋崔嘉彦著脉诀，提出“四
2、纲脉”，增加牢、革二脉。明张景岳景岳全书脉神章对脉神、正脉十六部、脉之常变、顺逆与从舍等论述甚祥。明李时珍濒湖脉学集明以前脉学之精华，载二十七脉，编成“七言诀”，并附“四言举要”，易于诵习。明李士材诊家正眼增脉象为二十八种。其他，还有李延罡脉诀汇辨、张澄诊宗三昧、黄宫秀脉理求真、周学霆三指禅等脉学专著，勿论是对脉理辨析，还是临证经验，均各有建树。,脉象是脉动应指的形象，或手指感觉脉搏跳动的形象。脉动与心脏的搏动、心气的盛衰、脉管的通利和气血的盈亏，以及各脏腑功能的协调作用密切相关。即心气推动气血在脉道内运行而形成脉象，而血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，所以脉象能够反映全身
3、脏腑、气血、阴阳的综合信息。,一、诊脉原理,（一）、心、脉是形成脉象的主要脏器 1、心脏的搏动心主血脉：心脏在宗气和心气的作用下，通过舒缩搏动，把血液排入血管而形成脉搏。故脉动源出于心，脉搏是心功能的具体体现。素问五脏生成：“诸血者，皆属于心。”素问六节脏象论：“心者，其充在血脉。” 2、脉管的舒缩血液进入血管后，脉管的舒缩是其运行不息的重要条件。脉为血府：脉是气血运行的通路；脉有约束、控制和推动血液循经运行的作用。素问脉要精微论：“夫脉者，血之府也。”灵枢决气：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。” 3、心阴心阳的协调心阴（血）物质基础（充盈） 阴阳 脉搏从容和缓，心阳（气）功能活动（旺盛） 调和
4、 均匀有力。,（二）、气血是形成脉象的物质基础气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。血属阴主静，充盈脉道。血之盈亏，直接关系到脉之大小。气属阳主动，推动血液运行，固摄血液在脉道之内，同时决定了心搏的强弱与节律。病理：气血不足，则脉细弱无力（虚软）；气滞血瘀，则脉细涩不利；气盛则血流薄疾，脉洪大滑数等。气血与脉象形成的关系，简而言之，即脉（血脉），赖血以充，赖气以行，心血脉三者共同完成“心主血脉”的生理作用。正如崔嘉言在四言举要中所说：“脉乃血脉，血之府也，心之合也，脉不自行，随气而至，气动脉应，阴阳之宜，气如橐籥，血如波澜，血脉气血，上下循环。”,二、诊脉部位,（一）、三部九候诊法即遍诊
5、法，出自素问三部九候论。其诊脉部位分头、手、足三部，每部又分天、地、人三候，合而为九候。现在临床已不采用。 （二）、人迎寸口诊法是将人迎脉（颈总动脉）与寸口脉象相互参照，进行分析的一种诊脉法，出自灵枢。以寸口候内脏，以人迎候体表。在一般情况下，二脉相应，大小来去一致，二脉参照对比以诊察疾病，临床可供参考。如：人迎脉大于寸口脉一至三倍，为表邪盛，病由表入里；大于四倍者，称“外格”，大而数者多为病危。寸口脉大于人迎脉一至三倍，为寒邪在里，或内脏阳虚；大于四倍者，称“内关”，大而数者亦多为病危。,（三）、三部诊法指张仲景著伤寒杂病论所载诊脉用寸口、趺阳、太溪三个部位。以寸口脉候脏腑病变；以趺阳脉（足
6、背动脉）候胃气；以太溪脉（位于内踝与跟键之间陷凹中）候肾气。 （四）、寸口诊法寸口又称气口或脉口，是目前临床最常用的一种诊脉方法。,寸口诊法,1、寸口部位寸口脉定位；寸关尺分部及寸口脉三部九候。（注意与遍诊法三部九候相区别）难经十八难：“三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也。”中指定关，食指候寸，无名指候尺。,寸口诊法：寸关尺定位,高骨定关,中指定关,食指诊寸部,无名指诊尺部,2、寸口脉诊病原理 （1）、寸口为脉之大会。寸口脉属手太阴肺经之脉，肺经起于中焦，胃为水谷之海，脾为气血生化之源，亦属太阴，寸口脉可反映胃气的强弱。手太阴肺经为十二经脉之终始，脉气流注，会聚于气口（寸口为肺经之动脉
7、），全身脏腑功能的盛衰，营卫气血的盈亏，均可从寸口脉象上反映出来。,（2）、寸口部脉气最明显。寸口部是手太阴肺经之“经穴”和“输穴”所在处，为其经气流注和经气渐旺，以至达到最旺盛的特殊反应点（所谓“脉会太渊”）。如上所述，手太阴肺经又是十二经脉之终始，其脉象变化最具有代表性。,（3）、可反映宗气的盛衰。肺经起于中焦，与脾同属太阴，脉气相通，脾胃化生之水谷之气与肺吸入之清气汇聚胸中而为宗气，肺朝百脉又将其运行布散全身，其脉气变现于气口，故寸口脉动与宗气一致。 （4）、方便易行，便于诊察。位置比较固定，亦较表浅，解剖组织比较分明，是诊脉的理想部位。,可见，脉之源始于胃，输于脾，灌注于五脏六腑，经脏
8、腑的作用后，从百脉朝会于肺，是以全身脏腑的病变能在肺经经气会聚之寸口处反映出来。正如素问五脏别论所说：“胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变现于气口。”难经一难指出：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑生死吉凶之法，何谓也？然，寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也。”,3、寸口分候脏腑 （1）、历代文献所载寸口脉寸、关、尺分候脏腑。,（2）、目前临床常用寸口三部分候脏腑。原则：上竟上，下竟下。即寸脉（上）候机体上部，尺脉（下）候机体下部。以此划分，为：寸 关 尺左 心 肝胆 肾膻中 膈 小腹（膀胱、小肠）右 肺 脾胃 肾（命门
9、）胸中 小腹（大肠）（3）、浮、中、沉分候脏腑法。即不分寸关尺，只以浮中沉分候脏腑，为：浮 中 沉左 心 肝 肾右 肺 脾 肾（命门）,（4）、寸口脉分候脏腑理论依据，有以下观点：根据气血阴阳理论：中医理论认为，左血右气，即左手偏旺于血，右手偏旺于气。肺主气，位于胸中，为宗气之所居，故以右寸配肺与胸中；心主血，膻中（心包）为心的外围，故以左寸候心与膻中；脾居中焦，脾胃互为表里，气行于右，故以右关配脾胃；肝主藏血，与胆相表里，血旺于左，故以左关以候肝胆；肾在腰之两侧，位置在下，故两尺候肾；小腹在下，为大小肠及膀胱所居之处，膀胱、小肠从阴以配左，大肠从阳以配右。寸口所候者，五脏六腑之气也，而非其体
10、。,根据脏腑所在部位：根据内经“上竟上”，“下竟下”的原则，难经十八难指出：“上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也。”将身躯体分为胸膈腹三部，以两寸候胸中之心肺，两关候膈下之肝脾，两尺候脐下之两肾。（5）、寸口脉“独异”主病。即运用总按与单诊对照比较的方法，综合诊察判断。,（一）、时间“平旦”诊脉。要求保持环境安静。素问脉要精微论：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。” （二）、体位正坐或仰卧。要求前臂与心脏处于同一水平，手臂自然平展，腕直放松，掌面向上略斜。（下续）,三、诊脉方
11、法,（三）、指法1、选指：左或右手，食中及无名指三指平齐，以指目诊脉。2、布指：中指定关，相对固定，疏密适当。小儿可用一指定关法。3、运指（1）、举法。轻按，浮取。（2）、按法。重按至筋骨，沉取。（3）、寻法。不轻不重，按至肌肉，中取；或调节指力，左右推寻，细察脉象。（4）、总按。三指同时用相同指力察两手寸口脉部体脉象的形态、脉位、脉力等。（5）、单诊。用一指察一部脉，分别了解寸、关、尺各部脉象的位、数、形、势等变化。（下续）,诊脉方法,（四）、平息1、以医生一次正常呼吸为时间单位，来检测病人脉搏搏动的次数。（正常人每分钟呼吸1618次，每分钟脉动7280次，一息四至，闰以太息五至。）2、诊脉
12、时，医生应清心宁神，思想集中，精神专一。所谓“持脉有道，虚静为保。”东垣十书谓：“澄神静虑，调息凝心。” （五）、五十动指诊脉时间不得少于脉搏跳动五十次，一般不得少于一分钟，以三分钟为宜。,脉动是由多种因素综合决定的，了解构成脉象的基本要素，有助于体察脉象的基本要点、了解各种脉象的特征和形成机理。中医文献将其归纳为位、数(次)、形、势四个方面。有关因素：脉位、脉率、脉律、脉长、脉宽、脉管充盈度、紧张度、流利度、以及心搏动强弱等。有人把脉位、至数、脉长、脉宽、脉力、流利度、紧张度、均匀度等称之为脉象八要素。,四、脉象要素,（一）、脉位概念：脉搏跳动显现的部位（深浅）和长度（长短）。正常：脉位不浮
13、不沉，中取可得；寸关尺三部有脉。病脉：脉位表浅者为浮脉；脉位深沉者为沉脉。脉长超过寸关尺三部者为长脉；不及寸尺者为短脉。 （二）、脉数（次）概念：脉搏跳动的至数和节律。包括脉动频率快慢与节律是否均匀。正常：频率为7280次/分（一息四五至），节律均匀，没有止歇。病脉：一息五六至为数脉；一息七至以上为疾脉；一息不足四至为迟脉；有止歇者为结、代、促等脉；脉律快慢不匀者，为三五不调。（下续）,（三）、脉形概念：指脉宽、软硬度、紧张度等脉搏形态特征。正常：不大不小，从容和缓有力。病脉：脉管充盈，搏动幅度较大而有力者，为洪脉；脉管充盈度小，搏动幅度较小者，为细脉；脉管弹性差，按之弦硬者，为弦脉；柔软无力
14、者可为濡脉、缓脉等。 （四）、脉势概念：脉搏强弱及流畅程度等趋势。包括脉搏的轴向和径向力度，流利度，紧张度等。正常：应指和缓，力度适中。病脉：应指有力为实脉；应指无力为虚脉；通畅流利圆滑者为滑脉；脉来艰涩不畅者为涩脉。,第二节 、 正常脉象,正常脉象又称平脉、常脉。反映机体气血充盈，气机调畅，阴阳平衡，精神安和，为健康的征象。 一、正常脉象的特点脉象特征：三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息45至，不大不小，从容和缓，节律一致，尺部沉取有力。常脉具有上述基本特点，又有一定的变化规律和范围，常随人的生理活动、气候季节等环境的变化而有相应的变化。脉象特点：有胃、有神、有根。,（一）、有胃概念：脉之胃
15、气，主要反映脾胃运化功能的盛衰、营养状况的优劣。素问平人气象论曰：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”特点：脉象不疾不徐，从容和缓而流利。主要表现在脉势上，包括脉位不浮不沉，脉率不快不慢，脉力不强不弱，脉宽不大不小，具有平和从容之象。意义：脾胃为后天之本，胃为水谷之海，是人体营卫气血生化之源，各脏腑、经络、组织、器官的生理功能活动，均有赖胃气的充养，脉之胃气亦有赖于水谷之气的充养。人以胃气为本，脉亦以胃气为本，有胃气则生，少胃气则病，无胃气则死。脉之有无胃气，对推断疾病轻重预后具有重要意义。（下续）,（二）、有神概念：脉之神气，主要用以诊察精气的盈亏，亦反映胃气的盛衰。特点：脉律整齐，柔和有力。即使是微弱之脉，只要不至散乱而完全无力；或弦实之脉，只要还带有柔和之象，皆有神气。若脉来散乱，时大时小，时急时徐，时断时续，或弦实过硬，或微弱欲无，皆为无神。意义：脉贵有神，神由心所主，以精气为物质基础，而精气源于水谷之气，可见有胃即有神。周学海曰：“脉以胃气为有神。”脉有神气，反映了心神健旺，气血充盈，精气充盛。脉有神，常人见之，为精气充盛，病人见之，虽病而精气未衰，脉神是全身神的一部分，故诊察时需与全身情况综合考虑，形神合参。（下续）,
