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1、肝 脏的影像解剖及CT诊断,乌海市人民医院影像科 张志强,肿瘤及肿瘤样病变,肝脏的解剖（概述）,肝脏是人体内最大的腺体 我国成人肝脏的重量约在1300克左右 胎儿和新生儿的肝相对较大，体积约占腹腔容积的一半以上 肝脏的大小约为：25.8cm（左右径）15.2cm（上下径）5.8cm（前后径）,肝脏的解剖,肝呈不规则的楔形 分上下两面，前、后、左、右四缘 肝上面膨隆，与膈面相接触，称为膈面 肝下面邻接一些器官，称为脏面 肝膈面上有矢状位的镰状韧带，将肝分为左右两叶,肝脏的分段（以肝静脉分段）,左、中、右肝静脉汇入腔静脉，将肝脏分为四部分肝中静脉将肝脏分为左右叶；肝左静脉将左肝分为内外段；肝右静脉
2、将肝分为前后段。,肝脏的分段（以门静脉分段）,门V的分支进入各肝段的中央门V左右分支主干的平面将左肝内外段和右肝前后段分为上下段,肝脏的分段（八段分法）,肝脏的八段命名,肝脏八段分法,肝脏的断层解剖,第二肝门下部层面 第一肝门层面 胆囊层面,第二肝门层面,第二肝门层面,第二肝门层面,第一肝门层面,第一肝门层面,第一肝门层面,胆囊层面,胆囊层面,胆囊层面,肝脏的血供,肝为双重供血：75-80%来自门静脉，20- 25%来自肝动脉 肝血管循环：造影剂循环至肝动脉约15s,至门静脉45s 肝增强分期：分三期 肝肿瘤供血,肝脏增强扫描分期,根据主动脉与下腔静脉的密度差，肝增强分为三期： 动脉期-注射开
3、始后20-30sec ，主动脉与下腔静脉CT值30Hu 门静脉期-注射开始后40-50sec ，主动脉与下腔静脉CT值差10-30Hu 平衡期(延迟期)-注药后2-3min，对比剂在细胞间隙的血管内外间达到均衡。主动脉与下腔静脉CT值差40Hu； 中度：肝/脾CT比值0.7，肝内血管显示不清, CT值20-40Hu； 重度：肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝/脾CT比值0.5, CT值20Hu 。,脂肪肝,弥漫性脂肪肝：广泛、均匀一致的密度减低。局限性脂肪肝：境界不鲜明的低密度区，如地图状，少数呈圆形或类圆形低密度区。,脂肪肝,肝岛 ：在弥漫脂肪肝低密度影中，正常未脂肪化肝组织。CT表现为岛状高密
4、度影，CT平扫、增强扫描均为高密度影，内有正常血管通过呈片状 ，无占位效应。,弥漫性脂肪肝,肝实质CT值约为20HU,弥漫性脂肪肝,局限性脂肪肝,肝岛,局限性脂肪肝,肝岛,肝硬化,定义：肝硬化是以肝细胞变性，坏死，纤维组织增生以及假小叶和再生结节形成，导致肝脏结构紊乱为特征的病理过程。 分为门静脉性肝硬化；坏死后性（肝细胞性）肝硬化；胆汁性肝硬化,肝硬化（按病理形态区分）,小结节型相当于门静脉性肝硬化；结节直径1CM 大结节型相当于坏死后性肝硬化；结节直径13CM 混合型多为坏死后性肝硬化。大小结节共同存在。,肝硬化CT表现,早期部分肝硬化可能表现正常，或仅为肝体积增大。多见于脂肪肝引起的肝硬
5、化和胆汁性肝硬化 中晚期肝脏体积缩小，肝右叶明显。肝脏各叶比例失调，肝左叶或右叶缩小，肝尾叶增大； 肝脏轮廓的变化 肝边缘不规整，凹凸不平，成分叶状。肝裂增宽；,肝硬化CT表现,增强扫描 肝脏密度不均，可见等或略高密度的小结节 ，后逐渐趋于均匀。 门脉高压征象：门静脉增粗，脾与胃底区可见迂曲扩张的静脉及侧支循环血管，脾大，腹水,肝硬化,肝硬化,肝硬化并发肝癌,肝硬化,二、肝脏肿瘤及肿瘤样病变,肝肿瘤 良性肿瘤:肝血管瘤 局灶结节样增生 肝腺瘤 恶性肿瘤:肝癌 肝转移瘤 肝肿瘤样病变肝囊肿 肝脓肿,肝血管瘤,毛细血管性血管瘤：好发于幼儿，常多发、瘤体小，一般在2CM以下； 海绵状血管瘤：常单发，
6、直径多在3CM以上。为肝内最常见的良性肿瘤。,肝血管瘤,病理： 海绵状血管瘤多为单发，也可多发。 大小各异，小者为数毫米，大者可达10cm以上，超过5cm，称为巨大海面状血管瘤。 肿瘤内有扩张的异常血窦组成，内衬单层 的血管内皮细胞。血窦内纤维组织不完全间隔，呈海绵状结构。内充满鲜血。 肿瘤内可以有血栓形成，也可以有钙化。,肝血管瘤,临床表现：一般无临床症状。达到一定大小时，出现腹部肿块。肝区胀疼不适。据统计，极少数肿瘤发生破裂导致肝 内或腹腔内出血，此时，死亡率可高达 80。,肝血管瘤,CT表现：平扫：界限清楚的圆形或类圆形低密度影，CT值30HU。偶可见到钙化。平扫无明显特异性增强扫描：两
7、快一慢注射造影剂的速度要快；开始扫描要快；延迟扫描要长。,肝血管瘤（增强扫描）,动脉期 ：边缘开始出现棉絮状或颗粒状强化，同大血管的密度相近。门脉期 ：病灶强化向中央扩展。造影剂互相融合。 延迟扫描 ：整个肿瘤均匀充填。强化密度高于肝实质，延迟时间一般大于3min。肿瘤中心可无强化的不规则低密度区。 代表纤维化或血栓形成。,肝脏小血管瘤,肝脏小血管瘤,肝海绵状血管瘤（在脂肪肝中需与肝岛鉴别）,肝 海 绵 状 血 管 瘤,肝 海 绵 状 血 管 瘤,肝腺瘤,病理: 常为单个、圆球形，与周围组织分界较清楚，有包膜； 由正常肝细胞组成，但排裂紊乱，失去正常肝小叶结构； 内含丰富血管但无胆管； 偶可见
8、不典型的肝细胞和核分裂。,肝腺瘤,临床表现： 发生于生育期妇女，与口服避孕药关系密切； 部分无症状，偶然发现； 腹痛、腹块，并可发生大出血,肝腺瘤,CT表现： 平扫： 1 、呈等或略低密度灶,密度均匀,边缘清楚,可有包膜，平扫易漏诊；2、病灶周围可见“透明环”影，常为特异性表现；（3）病灶中心陈旧出血可呈低密度，新鲜出血密度可不均匀。 增强：快进快出或快进慢出。 1、早期密度均匀增强，与正常组织对比清楚； 2、随后密度下降，呈等密度强化；3、延迟扫描呈低密度。,平扫：多较低密度，少数等密度 增强：动脉期强化 肝腺瘤周围的脂肪变性，CT检查显示肿瘤周围的低密度环较有特异性。,肝脏腺瘤,肿瘤呈均匀
9、强化，强化幅度不如FNH，周围血管被挤压,F 27岁 08年10月27日 CT号：20087960,肝局灶性结节样增生（FNH）概述,FNH （Focal Nodular Hyperplasia -局灶性结节性增生）为继血管瘤之后第二常见的肝脏良性肿瘤，约占肝脏原发肿瘤的8%； 任何年龄、男女均可发病，好发于30 40岁年 轻女性（男:女 1:21:8 ）； 20%的患者为多发，常伴有脂肪肝，多发FNH如与血管瘤同时存在，被视为FNH综合症； 病因不明，多数学者认为血管畸形与血管损伤为基本发病机制。,FNH,CT平扫：绝大多数FNH呈等或稍低密度当病灶为等密度时，只能通过病灶的肿块效应、中央疤
10、痕低密度等特点检出病变CT 增强扫描：常规行双期扫描（动脉期、门脉期），延迟扫描（静注造影剂后2-3Min）有利于显示中央疤痕延迟强化及病灶周围包膜样边缘强化的特点FNH强化特点： 增强早期（动脉期或门脉早期）迅速显著均一强化， 随后快速消退，于门脉期晚期或延迟期呈等密度 增强门脉期晚期或延迟期中央疤痕可以强化，肿瘤周 围可见假包膜样强化,快速注入造影剂后，动脉相早期对比度最好。末梢血管清晰可见。70100秒以内达到等对比度。,FNH,M 17 曾服用过激素，无明显症状，以外伤来我院检查发现,FNH,肝囊肿,病因：属于先天性疾病，目前认为是胚胎期形成的胆管过多，未能及时退化而残留下来形成先天性
11、小胆管丛，出生后随机体发育，小胆管丛持续扩张并相互融合，从而在肝内形成大小不等的囊泡样结构。,肝囊肿,病理： 单发孤立性肝囊肿 多发多囊肝多发肝囊肿常与肾、胰、脾等其他器官的多囊性病变共存,肝囊肿,CT表现 平扫为大小不等的圆形或类圆形低密度区，边界锐利光滑，囊内密度均匀无结构，CT值与水接近（CT值0-15HU）。 增强扫描囊肿无强化，囊壁薄而不能显示,多囊肝,肝囊肿,原发性肝癌,概述：最常见恶性肿瘤之一（第3位），多见于青壮年，男性多于女性 症状：早期缺乏特异症状，可为乏力，食欲减退。晚期出现肝区疼痛，消瘦和不明原因的低热 体检：肝大，腹水，黄疸 化验：肝功能异常及甲胎蛋白增高,原发性肝癌
12、,病理分型： 巨块型：单个或多个融合而成，直径大于5cm，周围常有子灶 结节型：癌灶直径在cm以内，可为单个或多个 弥漫型：整个肝脏弥漫分布细小癌结节 混合型：两种以上类型同时存在 小肝癌：单个癌结直径小于cm，或多个癌结数目不超过个，其最大直径之和小于cm,原发性肝癌,诊断 肝内局限性或弥漫性低密度肿块，形态呈类圆形或不规则形 肝脏体积增大变形，或局限性隆起，肝门变形移位 肿块内部密度多数不均匀，少数可均匀（小肝癌或结节型） .肿块边界：可清楚（此时提示肿瘤为膨胀性生长并有假包膜形成），也可不清楚（肿瘤为浸润性生长）,原发性肝癌,.增强扫描： 动脉期 癌灶强化（呈高密度），正常肝组织不强化（
13、等密度）“快进快出” 静脉期 癌灶呈不均匀低密度，内部常见裂隙状低密度区，正常肝组织强化（高密度） 6.肝门及腹膜后淋巴结转移，甚至远处转移 7.门静脉或下腔静脉癌栓形成，表现为血管增粗，增强扫描见低密度充盈缺损或不强化 8 .肝硬化，腹水,巨块型,癌栓,原发性肝癌,弥漫多结节型 （混合型）,小肝癌（快进快出）,肝转移瘤,转移途径:任何部位的恶性肿瘤均可经门静脉,肝动脉及淋巴途径转移到肝脏,或直接侵犯。 经门静脉途径：消化系统的恶性肿瘤； 经肝动脉途径：乳腺癌和肺癌。,肝转移瘤,CT表现:大小,数目和形态表现不一,病变以小而多为特点.(1)CT平扫:大多数为低密度,出血为高密度,少数病灶内有钙
14、化.(2)增强表现:边缘环形强化及“牛眼征”为特征性表现.富血供肿瘤动脉晚期可见不均匀增强.显示病变最清楚则在门脉期.(3)特殊表现:囊性转移瘤,需与单纯囊肿鉴别.,肝转移瘤,肝转移瘤,肝转移瘤,胆囊癌直接侵犯肝脏,肝脓肿,细菌性肝脓肿 感染途径：（1）经胆道（2）经门静脉（3）邻近器官直接蔓延（4）经肝动脉 阿米巴性肝脓肿继发于阿米巴病，阿米巴原虫经门静脉进入肝脏。,肝脓肿,细菌性肝脓肿的临床表现： 寒战、高热、肝区疼痛和扣击痛、肝肿大； 白细胞及中性粒细胞计数升高； 全身中毒症状； 身体某处的感染史。,肝脓肿,阿米巴肝脓肿的临床表现： 发病前可有痢疾或腹泻史； 发热和肝区疼痛； 血白细胞和
15、中性粒细胞计数不高； 粪便中可找到阿米巴滋养体。,肝脓肿,CT表现：（1）圆形或椭圆形低密度占位，CT值略高于水而低于正常肝组织，可呈单房或多房，右叶多于左叶。（2）病灶边缘多不清楚，或部分清晰。（3）脓肿周围出现不同密度的环形带，称环征或靶征，可以是单环、双环或三环，环可以是完整的也可以是不完整的。,肝脓肿,单环：代表脓肿壁，显示周围水肿带不明显； 双环：表示脓肿壁周围有水肿带，外环的密度低于内环； 三环：除了水肿带外，脓肿壁由两层构成，内层的炎症组织及外层的肉芽组织（中环）。 （4）增强扫描，液化区CT值不变，周围环均有不同程度的增强，有的明显高于正常组织；中环强化最明显； （5）多房脓肿
16、：房内单个或多个分隔； （6）病灶内可有气体。,肝脓肿,外环,内环,肝包虫,概述： 为一种人畜共患的寄生虫病； 由棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏引起。 两种类型： 由细粒棘球绦虫虫卵感染引起的囊型包虫病；多见 由多房棘球绦虫虫卵感染所致的泡型包虫病。少见,肝包虫,病理过程： 绦虫卵 小肠 （孵出六钩蚴） 门静脉 肝 发育成肝包虫囊肿 包虫囊肿的壁结构： 内囊：系棘球蚴本身形成的囊，很薄，由内、外两层组成。（1）内层为生发层，可向囊腔生出生发囊、头节及子囊，囊内的每个头节均可发育成一个包囊。（2）外层为角皮层。 外囊：为包围囊虫的肝组织所形成的纤维组织层。,肝包虫,CT表现： 大小不一单发或多发的，圆形或类圆形，有时呈浅分叶轮廓； 囊内密度均匀一致水样密度，CT值为-1525HU，增强无强化； 囊内囊：母囊内出现子囊，为肝包虫病的特征性表现。多个子囊充满母囊时呈多房状或蜂房状改变，如主要分布在母囊的周边部分则呈车轮状； 钙化：外囊壁钙化呈弧形或蛋壳状，囊内容物钙化常呈无定表的条片状；,
