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1、慢性乙型肝炎特殊患者的 抗病毒治疗,慢性乙型肝炎的特殊患者,HBV相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌患者 处于特殊年龄或生理阶段患者:老年患者、儿童患者与妊娠患者 合并其他疾病状态的患者：合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者,慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗,HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗,HBV相关失代偿肝硬化患者,定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者抗病毒指征：HBV DNA 高于检测下限治疗疗程：较长，终生治疗药物：核苷（酸）类似物：LAM、ADV、LdT与E
2、TV不建议应用IFN：普通IFN与Peg-IFN,不推荐IFN用于失代偿肝硬化患者,Lok ASF. Hepatology. 2009.,LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者,目的 评估替比夫定vs拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效,双盲治疗,Days -35 to -4,52 周 104 周,共随访4个月,拉米夫定 100 mg + 安慰剂,替比夫定600 mg + 安慰剂,筛选,n = 116,n = 116,Preliminary analysis confidential - Data on file,LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者,195例患者治疗104周,Preli
3、minary analysis confidential - Data on file,300copies/mL,4 log10copies/mL,p=0.615,p=0.6866,p=0.7291,p=0.4753,ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者,2009.AASLD. Poster 048,ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者,ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者,2009.AASLD. Poster 048,ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者,2009.AASLD. Poster 048,ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者,2009.AASLD. Poster 048,HBV相关失代偿肝
4、硬化患者,抗定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者 病毒指征：HBV DNA 高于检测下限治疗疗程：较长，终生治疗药物：核苷（酸）类似物：LAM、ADV、LdT与ETV不建议应用IFN：普通IFN与Peg-IFN 需要注意的问题：耐药、监测肾功能、肌酸激酶与乳酸酸中毒情况.,HBV相关肝衰竭患者的治疗,核苷（酸）类似物用于急性、亚急性肝衰竭患者：指征：HBsAg阳性或HBV DNA阳性抗病毒治疗应持续至HBsAg血清学转换 建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物 核苷（酸）类似物用于慢加急性、慢性肝衰竭 HBV DNA阳性即可考虑抗病毒治疗 需肝移植患者：HBsAg或HBV DN
5、A阳性建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.,LAM治疗HBV相关急性肝衰竭,Tillmann HL . J Viral Hepat. 2006,住院日,住院日,17例HBV相关急性乙型肝炎肝衰竭患者应用LAM治疗,HBV相关肝移植患者的治疗,肝移植后抗HBV治疗 建议HBIG联合NA的治疗 目前NA证据来自于LAM、ADV 接受抗-HBc阳性的个体供肝,肝移植前抗HBV治疗 减少HBV复发 减少HBIG用量,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(
6、1):92-101.,HBV相关肝移植患者抗HBV共识,Terrault N. Liver Transplantation. 2005,在所有列为移植对象并已检测到HBV DNA的HBV相关性患者应在肝移植前开始核苷（酸）类似物治疗 (II),这可以挽救需要肝脏移植的患者并将减少移植后复发 (II),APASL 指南 肝移植前治疗建议,Liaw YF, et al. Hepatology Int. 2008; 2: 263-283.,拉米夫定加低剂量免疫球蛋白 (400-800 U, 肌注/天，共1 周, 随后每月用 400-800 U长期维持) 可安全有效地预防HBV 再感染 (II) 可以
7、考虑拉米夫定 + 阿德福韦酯预防性治疗 (II) 肝移植后至少12个月后，用阿德福韦酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有成本效益的预防 (II)肝移植后至少12个月后，只有“低危” 患者才能考虑换成拉米夫定单药治疗 (I),APASL 指南 肝移植后治疗建议,Liaw YF, et al. Hepatology Int. 2008; 2: 263-283.,原发性肝癌患者抗病毒治疗,HBV相关HCC患者抗病毒治疗应综合患者ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案 抗病毒治疗首选为IFN 不能耐受患者选择NA,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂
8、志.2010,4(1):92-101.,原发性肝癌患者应用干扰素治疗后降低患者2年病死率,620例患者Meta分析 病毒性肝炎肝细胞癌患者采用治愈性治疗,Breitenstein S , et al. Br J Surg. 2009,P6个月2. HBeAg（+），抗HBe（-）3. ALT1.3 ULN4. HBV DNA 0.7meq/ml疗效指标：1. 主要疗效指标：病毒学应答：HBV DNA低于检测下限并HBeAg（-）2. 次要疗效指标：HBeAg血清学转换，HBV DNA低于检测下限，ALT复常,Jonas MM, et al. N Engl J Med. 2002,LAM治疗儿童
9、患者能有效抑制病毒但耐药率高,Jonas MM, et al. N Engl J Med. 2002,治疗13年LAM耐药率分别为19%、49%与64%,表2:拉米夫定的疗效*,Cl 表示可信区间， P值采用卡方检验计算 A 病毒学应答定义为血清中BeAg和HBV DNA消失,3.儿童患者-ADV,1. 入组： age: 2-18. HBsAg（+），HBeAg（+），HBV DNA 5 log, ALT 1.5ULN, 肌酐清除率 80ml/min. 2. 设计：安慰剂对照27岁：0.3mg/kg/d712岁：0.25mg/kg/d 双盲治疗48周1218岁：10mg/d3. 疗效指标：主要
10、疗效指标：HBV DNA 3log 并ALT复常.次要疗效指标：HBV DNA1000MEq/ml(1Meq/ml6log 拷贝/ml) 2. 试验设计：组1. 孕30周至分娩后4周 LAM+HBIG+Vaccine（56例）组2. 孕30周至分娩后4周 安慰剂+HBIG+Vaccine（59例）组3. 孕30周至分娩后4周 LAM+Vaccine（26例） 3. 主要治疗终点：婴儿52周HBsAg情况,Wu XM, et al. J Viral Hepat . 2009,LAM治疗妊娠患者可有效阻断垂直传播,Wu XM, et al. J Viral Hepat . 2009,4. 妊娠患者
11、- LdT用于垂直传播阻断,入选：HBsAg+，HBV DNA 7log 拷贝/ml.入组：LdT组：孕28-32周至分娩后4周LdT + HBIG +Vaccine（31例）未用药组：HBIG +Vaccine（30例）主要疗效指标：7月龄HBsAg阳性率,张丽菊,等. 中华肝脏病杂志. 2009.,高病毒载量孕妇孕末期应用替比夫定， 能明显降低分娩前母体HBV DNA水平,31例患者孕2832周之间服替比夫定，每次600毫克，每天1次至分娩后30天。30例对照组患者不用抗病毒药物。观察两组患者母体HBV DNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率,张丽菊，替比夫定对妊娠后期乙型肝炎病毒宫内感染的阻断作用.中华肝脏病杂志.2009,17（8）.,7.38,7.46,4.08,7.38,p0.01,对照组 替比夫定组,HBV DNA水平,
