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1、急性心包炎,病例资料（一）,姓名：胡玉祥 出生地：安化性别：男 民族：汉族年龄：69岁 职业：农民 婚姻：已婚 住址：益阳安化县,病历资料（二）,现病史：患者诉1月余前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，干咳为主，在诊所间断输液治疗10余天，咳嗽咳痰气促症状进行性加重，遂至当地卫生院就诊,胸片考虑肺结核可能，至当地疾控中心诊断为肺结核，给予乙胺酰胺异福片治疗4天后，咳嗽咳痰气促仍持续加重，不能平卧,并出现乏力纳差恶心呕吐，停用抗痨药，至安化县第二人民医院急诊完善胸部CT及肝肾功能检查，提示肺部病灶不能确诊，肝肾功能损害，由救护车于2013年11月15日20时10分急诊入我院。起病以来，精神食欲睡眠差，大
2、便干结，尿量减少，体重减轻约6斤。,病例资料（三）,既往史：2013年11月在当地疾控诊断为肺结核，20余年前有慢性乙肝病史。个人史：生于原籍，吸烟50余年，吸自制烟草，量不确定。饮酒50余年，每日1斤自制米酒。,病例资料（四）,体格检查：T36.4，P104次/分，R25次/分，BP129mmHg/87mmHg,神志清楚，急性病容，坐位，唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双中下肺叩诊偏浊音，双肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿啰音。心脏向左下扩大，心脏搏动弥散。心率 104次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。未见毛细血管搏动症，无枪击音或杜氏双重音。双足背轻度凹陷性浮肿。,病历资料（
3、五）,外院辅助检查：2013年11月14日安化第二人民医院胸部CT示双肺病变及右肺门肿块，性质待定，双侧胸腔积液，心影明显增大。慢支并肺气肿。2013年11月14日安化第二人民医院肝肾功能示ALT 160U/L,AST 560U/L,肌酐 138umol/l。,病例资料（六）,入院诊断： 1.原发性肺癌并胸膜心包转移？ 2.双侧胸腔积液：结核？肿瘤？心力衰竭？ 3.慢支并肺气肿 4.药物性肝肾损害 5.高尿酸血症,入院后诊疗计划：1.一级护理，普食，卧床休息，病重，记24小时出入水量，心电监护，吸氧。2.完善三大常规、动脉血气分析、肝肾功能、电解质、血糖、结核抗体、血沉、心电图、心脏彩超、彩超
4、及肺功能及胸部CT等检查。3.暂给予复方甘草酸苷及双环醇护肝治疗及头孢甲肟对症治疗。,病例资料（七）,入院后检查结果：1、 心电图示窦性心律，肢导联QRS波群低电压，重度顺钟向转位。2、心脏彩超示右房右室大，三尖瓣返流，心包积液，心包探及约 34mm液暗区，左室舒张功能减退、收缩功能正常测值范围，主动脉 瓣返流。 3、CT示右下肺空洞形成，双侧胸膜炎，中量积液，心包炎，大量积液，慢支炎，肺气肿。4、血液检查：11月16日血常规示中性粒细胞百分比 84.71%，血凝示PT 19.1sec，肝肾功能示ALT 456U/L,AST 1090U/L,血沉 18mm/h，尿素12.18mmol/L,肌酐
5、 100umo/l，尿酸 815umol/l ，动脉血气分析示氧分压69Hg11月18日血常规示中性粒细胞百分比57.6 % ，血凝示PT13.7sec，肝肾功能示ALT 269.1U/L ， AST,226.7U/L ，尿素4.14mmol/L，尿酸,373.0umol/11月29日肝肾功能示ALT34.0U/L ， AST 67.0U/L,入院后处理,1,整体护理,（一）呼吸型态异常,相关因素：与呼吸器官病变、心脏疾病有关。 主要表现：患者呼吸急促、费力、端坐呼吸。,预期目标,1、近期目标：呼吸困难的程度减轻，各项生化指标维持在教安全水平。 2、远期目标：呼吸困难化解或最大程度减轻。,护理
6、措施,1、为病人提供一个舒适与安静的环境，室内空气清新，维持在一个舒适的湿度和温度。 2、给予持续低流量氧气吸入，严重呼吸困难患者要做好机械通气的准备工作。 3、患者取坐位或半卧位。可使膈肌下降，肺容量增加，减轻呼吸困难。 4、提供富有营养易消化的食品，预防腹胀与便秘，中、重度病人应予以流质或半流质。 5、病人心情较紧张，护士应给予精神上的安慰，缓解患者紧张情绪。 6、教会患者掌握有效的呼吸技巧，指导其做深而慢的呼吸，以缓解症状。,效果评价,患者呼吸形态恢复正常，休息时无明显气促现象 。,（二）不能有效的清理呼吸道,相关因素：与咳嗽无力、呼吸道分泌物粘稠有关。 主要表现:患者气促、咳嗽、咳白色
7、粘痰。,预期目标,1、近期目标：痰量减少，气促减轻。 2、远期目标：无痰，呼吸平稳。,护理措施,1、监测患者呼吸频率、节律、深度变化，观察痰液的颜色、性质、气味、量的变化。 2、给予氧气吸入，提高血氧含量。 3、定时协助患者翻身，叩背，以利排痰。 4、痰量多且粘稠者咳用负压吸引器吸出气道内的分泌物。 5、护士操作轻巧，说话声轻，尽量减轻患者的焦虑和恐惧。,效果评价,患者咳嗽频率减轻，痰液易于咳出。,（三）气体交换障碍,相关因素：与慢性缺氧、排痰不畅有关。 主要表现：咳嗽频繁，呼吸困难。,预期目标,1、近期目标：咳嗽减轻，呼吸困难程度减轻。 2、远期目标：咳嗽缓解，呼吸困难缓解或最大程度减轻。,
8、护理措施,1、严密观察患者呼吸频率、节律及深度变化，认真倾听病人的主诉，及时掌握患者的病情变化。 2、向病人说明氧疗的重要性及注意事项。 3、定期检查氧疗设备，了解病人用氧后的反应，以提高氧疗效果。 4、指导患者有效的咳嗽、咳痰方法，给予患者拍背，促进痰液的有效排出。 5、保持室内空气清洁，及时通风换气，调节温度和湿度，避免患者直接吸入室外的冷空气。 6、禁止患者吸烟。 7、保持舒适的体位，卧床休息，减少心肌耗氧量。,效果评价,患者呼吸困难程度缓解，血氧饱和度在正常范围。,（四）皮肤完整性受损,相关因素：与老年人皮下组织疏松，心包积液渗漏有关。 主要表现：患者双下肢足背轻度凹陷性水肿，行心包穿
9、刺引流术后左侧胸壁下缘可见一范围约1020的深紫色瘀斑，无破溃，有液波感。,预期目标,1、近期目标：下肢水肿减轻，皮肤瘀斑范围无增大。 2、远期目标：下肢水肿消失，皮肤瘀斑消散。,护理措施,1、体位 ： 患者取半卧位，抬高双下肢1520，以减轻水肿，同时注意局部皮肤护理，防止破溃。 2、休息 :可增加肾血流量，提高肾小球滤过率，使尿量增加，改善心脏功能，使心、肾负担减轻至最低限度。 3、合理饮食:给予高热量、低盐、多维生素饮食，避免进食腌制、罐头食品。 4、皮肤护理： （1）保护皮肤免受损伤：衣着要宽松、柔软，床单位应清洁、平整、干燥，避免水肿部位及瘀斑处皮肤受摩擦而破损，沐浴或清洗时避免水温
10、过高和用力擦洗皮肤。 （2）防止皮肤感染：保持患处皮肤清洁，穿刺处皮肤无菌敷料覆盖，敷料及时更换，保持清洁干燥。 5、密切观察病情变化： （1）计算和记录出入液体量，了解每日液体平衡状况。特别是认真观察和记录心包引流液的量、颜色和性状。 （2）注意水肿的分布及程度变化，认真观察皮肤瘀斑的范围有无增减，及颜色和液波感有无减轻。,效果评价,患者双下肢水肿消退，皮肤瘀斑范围缩小，颜色减轻，液波感消失。,潜在并发症1有急性心脏压塞、心律失常、心衰的危险,一、有感染的危险,相关因素：与病人免疫力下降及呼吸道痰液粘稠不易排出有关；与穿刺引流术后伤口感染有关。,预期目标,1、近期目标：咳嗽减轻，痰量减少。
11、2、远期目标：咳嗽、咳痰消失，无发热症状。,护理措施,1、定时开窗通风，保持室内空气新鲜。 2、注意休息和保暖。 3、加强营养，给予高热量、富含维生素、易消化饮食。 4、帮助病人定时翻身排背，鼓励病人间歇深呼吸后用力咳痰，及时清除呼吸道分泌物。 5、每日做好口腔清洁。 6、护理过程中应严格无菌操作。 7、遵医嘱使用抗生素。,效果评价,患者咳嗽频率较前减轻，痰量减少且易于咳出，无发热情况。,二、心律失常,相关因素：与冠状动脉粥样硬化、心肌供氧不足有关。,预期目标,1、近期目标：无心律失常或先兆症状得到及时控制。 2、远期目标:患者病情稳定。,护理措施,1、及时发现与识别急性心肌梗死时常见心律失常
12、的心电图形。 2、准备好急救药物及设备（1）各种抗心律失常的药物：利多卡因、阿托品等。（2）心电监护仪：24小时监护。 3、急救措施：一旦发现室颤图形，要在30秒内用直流电进行除颤。,急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、肿瘤、自身免疫、物理、化学等因素引起。心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，故常被原发疾病所掩盖，但也可以单独存在。,病因,1、急性非特异性 2、感染：病毒、细菌、真菌、寄生体、立克次体 3、肿瘤：原发性、继发性 4、自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病 5、代谢疾病：尿毒症、痛风 6、物理因素：外伤、放射性 7、邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉
13、夹层、肺梗死,病理,急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性两种。在急性期心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出。此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎，随后如液体增加，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，液体量可由100ml至23L不等，多为黄而清的液体，偶可混浊不清、化脓性或血性。,临床表现,（一）纤维蛋白性心包炎 1.症状心前区疼痛 疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位尤其当抬腿或左侧卧位时加剧，坐位或前倾位时减轻。疼痛通常局限于胸骨下或心前区，常放射到左肩、背部、颈部或上腹部，偶向下颌，左前臂和手放射。有的心包炎疼痛较明显，如急性非特
14、异性心包炎；有的则轻微或完全无痛，如结核性和尿毒症性心包炎。,2.体征心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，因炎症而变得粗糙的壁层和脏层在心脏活动时相互摩擦而发生，呈抓刮样粗糙音，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压可更容易听到。,（二）渗出性心包炎,1、症状呼吸困难时心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。呼吸困难时患者呈端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发绀。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。此外尚可有发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等。,2.体征心脏叩诊浊音界向两侧增大，皆为绝对浊
15、音区；心尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及；心音低而遥远；在有大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称心包积液征，少数病例中，在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音（见缩窄性心包炎）。大量渗液可使收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压变小。按积液时心脏压塞程度，脉搏可正常、减弱或出现奇脉。大量积液可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢水肿等。,（三）心脏压塞,快速心包积液时刻引起急性心脏压塞，出现明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，如心排血量显著下降，可产生急性循环衰竭、休克等。如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静
16、脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉。,实验室检查,1.心电图 急性心包炎的心电图演变典型演变可分四期：ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般急性心包炎为弥漫性病变，故出现于除aVR和V1外所有导联，持续2天至2周左右。V6的ST/T比值0.25。几天后ST段回复到基线，T波减低、变平。T波呈对称型倒置并达最大深度，无对应导联相反的改变（除aVR和V1直立外）。可持续数周、数月或长期存在。T波恢复直立，一般在3个月内。病变较轻或局限时可有不典型的演变，出现部分导联的ST段、T波的改变和仅有ST段或T波改变。,2.超声心动图检查对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。检查是否存在心包积液，有助于确诊急性心包炎。可估计心包积液的量，提示有无心脏压塞，是否合并其他心脏疾病，如心肌梗死、心力衰竭。心脏压塞时的特征为：右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移等。,
