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1、排尿异常,9/16/2018,少尿、无尿、多尿,一 概述: 正常成人:24h尿量为1000-2000ml平均为1500ml 如24h尿量小于400ml，或每h尿量小于17ml，称为少尿 24h尿量小于100ml，12h完全无尿称无尿 24h尿量超过2500ml称为多尿,二 病因及发生机制 1、少尿与无尿 （1）肾前性：有效血容量减少休克大出血、严重失水、心衰肝肾综合征大面积烧伤：血容量减少，肾血流量减少，肾小球滤过率降低所致。,心排血功能降低心功能不全 严重心律失常 心肺复苏后体循环功能不稳定 血压下降,肾血管病变：肾血管狭窄或炎症肾病综合征狼疮性肾炎高血压危象等,(2)肾性：肾实质受损害 挤
2、压综合征：肾缺血 急性肾小管坏死：磺胺、汞剂中毒 肾小球肾炎，继发性肾小球肾炎 严重感染疾病：流行性出血热，败血症等 急性间质性肾炎，肾内梗阻病症。,(3)肾后性：由任何原因所致的尿路梗阻结石肿瘤 尿路外压：肿瘤腹膜后纤维肉瘤前列腺肥大输尿管手术、肾严重下垂等,2、多尿 （1）暂时性多尿：摄入水过多，利尿。 （2）持续性多尿：常见于 内分泌代谢障碍：垂体性尿崩症：下丘脑垂体病变 抗利尿激素（ADH）肾远曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量可达5000ml日以上。,糖尿病血糖浓度的增高原尿中糖浓度很高肾小球没能力将其全部重吸收入血尿液中渗透压增高，水分被渗透吸入糖尿病病人多尿,尿糖增多引起溶质性利
3、尿,钾缺乏原发性醛固酮增多症下丘脑-神经垂体功能减退抗利尿激素分泌过少烦渴、多饮： 4L/日以上多尿导致失水，钾尿中丢失钾增加顽固性低钾血症：烦渴、多尿,高钙血症甲状旁腺功能亢进症时或多发性骨髓瘤血钙升高损害肾小管重吸收功能减退多尿,肾脏疾病：慢性肾衰竭的早期，特点：夜尿增加急性肾衰竭的多尿期或非少尿型的急性肾衰竭 肾小管浓缩功能障碍 多尿。肾小管性酸中毒：多尿。,溶质性多尿：甘露醇，山梨醇高血糖升高 出现多尿同时应用利尿药物则多尿更显著。,精神因素：烦渴大量饮水，引起多尿。 精神性多尿症四特点是 起病前多有精神刺激，病危、紧张及大手术尿 先有多饮再出现多尿，排大量低渗尿3-5Ld尿比重在1.
4、004左右。正常尿比重1.0051.030 伴有神经衰弱症状，如头痛、头昏、失眠等。 尿量日夜间有波动，服用镇静药后则尿量大减,三、临床表现1.前驱期症状: 乏力、倦怠、水肿，1224h出现少尿或无尿。 2.消化系统： 可有恶心、呕吐、厌食、呃逆及腹泻等。3.呼吸系统： 可发生Kussmaul呼吸：呼吸深而快,4.循环系统： 血压升高，重者可发生高血压脑病。心包炎时:左胸剧烈疼痛心包摩擦音心脏压塞晚期：心脏扩大、各种心律失常和心力衰竭等。,5.血液系统： 贫血：正常形态、正色素性贫血发生贫血的机理：肾脏分泌促红细胞生成素（EPO）减少血中存在抑制红细胞生成的物质红细胞寿命缩短造血物质（铁和叶酸
5、）缺乏继发感染等有关,6.神经系统 头昏、烦躁不安意识障碍、抽搐、扑翼样震颤及肌阵挛等 注意力不集中、失眠或嗜睡周围神经病变自主神经症状,7.皮肤表现 面色萎黄水肿皮肤干燥、脱屑、无光泽、有色素沉着。顽固性皮肤瘙痒常见尿素及钙盐沉着,8.性腺功能障碍减退 促甲状腺素、睾丸素睾酮、皮质醇偏低。甲状腺、性腺功能低下减退，男性可出现性欲缺乏和阳痿,9.代谢异常 负氮平衡:摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡 必需氨基酸:水平较低空腹血糖:正常或偏低糖耐量:减低甘油三酯:升高极低及低密度脂蛋白:增多,四、伴随症状 1、少尿： （1）伴肾绞痛：肾动脉血栓、肾结石 （2）伴心悸气促：心功能不全 （3）伴大量蛋白尿
6、、水肿、高脂血症、低蛋白血症：见于肾病综合征 （4）伴乏力、纳差、黄疸：肝肾综合征 （5）伴血尿、蛋白尿、高血压、水肿：急性肾炎，急进性肾炎,（6）伴发热、腰痛、尿频尿急：急性肾盂肾炎 （7）伴排尿困难：见于前列腺肥大,2、多尿 （1）伴烦渴、排尿比重低：见于尿崩症 （2）伴多饮、多食及消瘦：见于糖尿病 （3）伴高血压、低血钾、周期性麻痹：见于原发性醛固酮增多症 （4）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹：见于肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒:是由于近端及（或）远端肾小管功能障碍所致的代谢性酸中毒，而肾小球功能正常或损害轻微。,（5）出现在肾功能不全少尿之后： 见于急性肾小管坏死： 肾缺血及/或肾毒性损害导致肾
7、功能急骤、进行性减退氮质血症,肾小管重吸收和排泄功能低下所致的水、电解质和酸碱平衡失调。（6）伴神经症症状可能为精神性多饮所致多尿。,五.问诊要点 1.少尿开始出现少尿时间 ：例如肾综合征出血热少尿程度:以24小时为准 寻找引起少尿病因：休克、大出血、脱水等 有无泌尿系统疾病史：结石、前列腺肥大少尿伴随症状,2.多尿出现多尿时间 24小时尿量 有无烦渴多饮及全天饮水量有多少 是否服用过利尿剂伴随症状 有无慢性肾炎史及治疗情况,9/16/2018,尿频、尿急、尿痛,尿频、尿急、排尿痛 (尿路刺激或膀胱刺激征),尿频：单位时间内排尿次数明显超过正常范围，日间4-6次，夜间0-2次。 尿急：一有尿意
8、即需立刻排尿,常伴有尿失禁。 尿痛：排尿时会阴部、耻骨上区挛缩样疼痛或尿道烧灼感。,病因及临床表现,正常排尿过程是受意识和神经控制的反射性活动，并通过控制排尿肌肉来完成的。 任何原因导致的排尿肌控制和神经调节障碍，均可影响正常的排尿功能,（一）尿频,1、生理性 见于饮水过多，精神紧张或气候改变. 特点：每次尿量不少，无伴随症状。 2、病理性 （1）多尿性尿频：排尿次数增多而每次尿量正常，因而全日总尿量增多 见于：糖尿病、尿崩症、急性肾功能衰竭多尿期,（2）炎症性尿频：次数增多而每次尿量减少，或仅有尿意而无尿液排出，伴有尿急尿痛。镜检可见炎细胞。 见于：膀胱尿道受刺激（膀胱、后尿道炎症，膀胱结核
9、或结石） （3）神经性尿频 ：次数增多而每次尿量减少，不伴有尿急尿痛。镜检无炎细胞。见于：癔病,（4）膀胱容量减少：持续性尿频，药物治疗无效。 见于：膀胱内占位性病变、结核性挛缩膀胱、妊娠子宫、子宫肌瘤、子宫脱垂压迫膀胱） （5）尿道口周围的病变：尿道口狭窄。,（二）尿急 1、炎症：急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、 2、结石：输尿管下端结石 3、肿瘤：膀胱癌 4、神经源性膀胱，少数与精神因素有关 5、高温环境尿液浓缩。尿急常伴尿频、尿痛,（三）尿痛 见于尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、膀胱结核、膀胱结石，或附近器官感染影响，如附件炎、阑尾炎 性质为灼痛或刺痛,伴随症状,1、伴发热、脓尿急性膀胱炎2、伴
10、会阴部胀感，肛门下坠，耻骨上隐痛，腰背酸痛放射到腹股沟、大腿部急性前列腺炎3、伴血尿膀胱结核，常同时有结核感染的全身症状4、尿频、尿急伴排尿终末疼痛输尿管末端结石,尿急不伴尿痛常与精神因素有关 尿急伴尿痛膀胱三角区、后尿道、前列腺急性炎症所致 50岁以上男性尿频伴进行性排尿困难前列腺增生 40岁以上无痛性血尿或尿频、尿急、尿痛后出现血尿膀胱癌 伴神经系统受损病史和体征，见于神经源性膀胱炎,问诊要点,1、了解每天排尿次数，每次的排尿量，是否伴尿急、尿痛，尿痛与排尿的关系 2、伴随症状 3、注意询问有无相关病史如结核、感染、尿道结石、盆腔疾病、尿路器械检查、妊娠、中枢神经系统受损及精神病史。,血
11、尿 （Hematuria）,血尿基本定义,正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞 血尿：尿液离心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉渣（Addis）计数12小时尿RBC50 万或 1小时10万镜下血尿（microhematuria）：尿色正 常，须经显微镜检查方能确定肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉水色或血色,泌尿道基本构成,肾 上尿路输尿管膀胱下尿路尿道（后尿道、前尿道）,病 因,肾实质病变1. 肾小球疾病 原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热 其他：Alport综合征、薄基底膜肾病,2. 肾小
12、管-间质疾病 感染性 间质性肾炎 肾脏囊性病变3. 血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成4. 其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等,泌尿生殖道疾病1. 结石、肿瘤、感染等2. 其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜异位、膀胱输尿管返流,其它1. 尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等2. 全身出血性疾病：血小板减少、白血病、血友病3. 药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等 功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）,临床表现,肉眼血尿：每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。含血量大，血色深；尿酸性，呈棕色或暗黑色；尿碱性，呈红色。 假性血尿：阴道或直肠血污
13、染、某些药物或食 物所致红色尿 血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、镜检无红细胞或偶有红细胞,定位诊断,尿三杯试验：第一杯含血：前尿道第三杯(终末)含血：膀胱颈和三角区或后尿道 全程血尿：肾脏或输尿管 尿红细胞相差显微镜或尿红细胞容积分布曲线：鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿,伴随症状,伴蛋白尿、高血压、水肿，提示肾小球疾病，进一步询问有无关节痛、皮疹、紫癜及有无糖尿病、肝炎以排除继发性肾小球疾病 伴膀胱刺激症状，提示尿路感染 伴肾绞痛或尿流中断，提示尿路结石 伴肿块者提示肿瘤、多囊肾等,问诊要点,确定是否为真性血尿：有无进食引起红色尿的药物、食物，月经来潮 是否全程血尿，有无血块，有无器械检查及外伤 有无肾绞痛、膀胱刺激症 有无高血压、浮肿、蛋白尿、肾功能减退,有无皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出血 有关药物服用情况，其他全身相关疾病 家族史：耳聋、失明、肾病史,
