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1、上 消 化 道 大 量 出 血,巴山医药论坛 ,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage) 系提Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。,上下消化道界限,呕血与黑便 凡黑便一定是上消化道出血? 凡上消化道出血一定排黑便? 凡呕血一定是上消化道出血?,病史 上消化道出血 上腹痛、胀满、肝胆疾病、 呕血、黑便 下消化道出血 中下腹痛、腹胀 、腹块、 排便异常、便血,大量出血一般指在短期内的失血量超出1000ml或循环血容量的20%。 其主要临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少
2、引起的急性周围循环衰竭。,病因,上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道大量出血。 临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜损害和胃癌。食管卉门粘膜撒裂综合征引起的出血不少见。 血管异常引起的出血虽少见，但诊断有时比较困难，值得注意。,上消化道出血发病率 （英国）,急性上消化道出血是消化医师处理的最常见的急症 发病率：5015010万人群 发病年龄高峰：3090岁 男性女性21 死亡率：4.7%,Palmar KR. Guideline Gut 2002. Rollhauser DE. 1997,上消化道出血发病率 （美国）,每年为100/10万人群 每年150,000
3、人住院治疗 死亡率为:67 消化性溃疡占5060 死亡率及严重并发症发生率并未减少,Yacyshyn B.R et al. Dig Dis 2000,急性上消化道出血病因 （80%的病人明确病因）,Palmar KR. Guideline Gut 2002,1150例上消化道出血病因分析 (中国,中原地区),高炜等：新乡医学院学报；2003,2247例上消化道出血病因分析 (中国,西北地区),张岫兰等：甘肃科学学报；2001,紧急内镜检查-出血原因概率,急性上消化道出血(Acute Upper Gastrointestinal Bleeding )病因分类 （ 80%的病人可找到出血的病因）,
4、按其病因可分为： 急性静脉曲张性上消化道出血(Acute variceal Upper Gastrointestinal Bleeding, AVUGB ) 急性非静脉曲张性上消化道出血(Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, ANVUGB ),一、上胃肠道疾病 (一)食管疾病 食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤(物理损伤：食管卉门粘膜撒裂综合征又称Mallory-Weiss综合征、器械检查、异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤)。,(二)胃十二指肠疾病 消化性溃疡，Zoll
5、inger-Ellison综合征，急性胃粘膜损害，胃癌，胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)，其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌)，胃粘膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转、膈裂孔疝，十二指肠憩室炎，急性糜烂性十二指肠炎，胃手术手病变(吻合口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌)，其他病变(如重度钩虫病、胃血吸虫病、胃或十二指肠Crohn病、胃或十二指肠结核、嗜酸性胃肠炎、胃或十二指肠异位胰腺组织等)。,三、上胃肠道邻近器官或组织的疾病 (一)胆道出血 胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死
6、，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。 (二)胰腺疾病累及十二指肠 胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 (三)动脉瘤破入食道、胃或十二指肠 主动脉瘤，肝或脾动脉破裂。 (四)纵膈肿瘤或脓肿破入食管。,二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。,四、全身性疾病 (一)血管性疾病 过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu-Qsler-Weber病)，弹性假黄瘤(Gronblad-Strandberg综合征)，动脉粥样硬化等。 (二)血液病 血友病，血小板减少性紫癜，白血病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 (三)尿毒症。 (四)结缔组织病 结节性多动脉炎，系统性红斑狠疮或其他
7、血管炎。 (五)急性感染 流生性出血热，钩端螺旋体病等。 (六)应激溃疡 各种严重疾病引起的应激状态下产生的应激性溃由药物、乙醇、应激引起的急性糜烂出血性胃炎统称为急性胃粘膜损害,常见的上消化道出血病因,胃 癌,常见的上消化道出血病因,急性胃粘膜病变,常见的上消化道出血病因,消化性溃疡,常见的上消化道出血病因,食管、胃底静脉曲张,少见的上消化道出血病因,十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血,肝动脉胆管瘘 患者李来英因肝右叶巨块型肝癌行TAE术, 术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。,少见的上消化道出血病因,十二指肠降部 平滑肌肉瘤， 溃烂伴出血,少见的上消化道出血病因,胃底近贲门部 Dieul
8、afoy溃疡出血,少见的上消化道出血病因,食管中段憩室并反复上消化道出血,少见的上消化道出血病因,胃窦部异位胰腺并间断出血,少见的上消化道出血病因,食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血,少见的上消化道出血病因,十二指肠降始部异位胰腺,少见的上消化道出血病因,十二指肠水平段低分化腺癌并出血,少见的上消化道出血病因,胃底平滑肌瘤溃烂出血,【临床表现】,上消化道大量出血的临床表现一般取决于病变性质、部位、出血量与速度。,一、呕血、黑粪 出血部位在幽门以上者常伴、伴有有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。 幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃内引起恶心、呕吐而表现为呕血。,呕血多棕褐色呈咖啡渣样，是
9、血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。 黑粪呈柏油样，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。,二、失血性周围循环衰竭 急性大量出血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心悸、乏力，突然起立可产生晕劂、口渴、肢体冷感，、心率加快、血压偏低等。 严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降(收缩压120次/分钟)。若处理不当，可导致死亡。 警惕并发急性肾衰竭。,三、血象变化 失血后贫血。在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容可无变化，因此血象检查不能作为早期诊
10、断和病情观察的依据。出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经34小时以上才出现贫血，为正细胞型正色素贫血,上消化道大量出血25小时，白细胞计数升达1020109/L，血止后23天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。,四、发热 上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，但一般不超过38.5，持续35天降至正常。引起发热原因尚不清楚，可能与循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍，再加以贫血的影响等因素有关。,五、氮质血症 在上消道大量出血后，血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。主要是由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收引起
11、。 对血尿素氮持续升高超过34天者，若出血前肾功能正常且血容量已基本纠正，可提示上消化道继续出血或有再出血；,【诊断】,一、上消化道大量出血诊断的确立 根据呕虫、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。下面几点在临床上值得注意。,(一)上消化道大量出血的早期识别 呕血和黑粪是消化道出血的特征性表现 少部分患者因出血速度快，可在呕血及黑粪前即出现急性周围循环衰竭的征象,(二)排除消化道以外的出血因素 1、咯血与呕血的鉴别。 2、排除口、鼻、咽喉部出血 3、排除进食引起的黑粪 如动物血、碳粉、
12、含铁剂或含铋剂的药物等。,二、出血量的估计 成人每日消化道出血510ml粪便隐血试验出现阳性， 每日出血量50100ml可出现黑粪。 胃内储积血量在250300ml可引起呕血。 出血量超过400500ml，可出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等。 短期内出血超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。,三、出血是否停止的判断 临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血： 反复呕血，或黑粪次数增多、 周围循环衰竭的表现经补液输血而未邮明显改善， 血红蛋白浓度、红细胞计数继续下降， 在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,一般来说，一次出血后48小时以上未再出血，再出血的可能性小。,四、出血
13、的病因诊断 病史、症状与体征,(一)临床与实验室检查提供的线索 慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡。 有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物、酗酒史或应激状态者，可能为急性胃粘膜损害。,门静脉高压引起出血 有肝病的病史和临床表现 表现- 食管胃底静脉曲张破裂出血 -门静脉高压性胃病 中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。,(二)胃镜检查 1、判断出血病变的部位、病因及出血情况，必要时取活检进一步明确诊断。 2、多主张检查在出血后2448小时仙进行，称急诊胃镜检查。一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性， 急性胃粘膜损害 血管异常 存在2个或多个病变
14、者可确定其出血所在 根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性， 内镜止血治疗,(三)X线钡餐检查 目前多主张检查以在出血停止和病情基本稳定数天后进行为宜。 X线钡餐检查一般多为胃镜检查所代替，故主要适用于患者有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。,(四)其他检查 选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血。由于胃镜检查已能彻底搜寻十二指肠降段以上消化道病变，故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断。但在某些特殊情况，如患者处于上消化道持续严重大量出血
15、紧急状态，以至胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，此时行选择性肠系膜动脉造影可能出现出血部位，并同时进行介入治疗。,肝动脉胆管瘘 患者李来英因肝右叶巨块型肝癌行TAE术, 术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。,99mTc腹部扫描,大出血病灶定位,v,【治疗】,抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。,一、一般急救措施 患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。 严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。必要时行
16、中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。,二、积极补充血容量 立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。,下列情况为急输血指征： 患者改变体位出现晕劂、血压下降和心率加快； 收缩压低于90mmHg(或较基础压下降25%)； 血红蛋白低于7g/L或血细胞比容低于25%。,三、止血措施,(一)食管胃底静脉曲张破裂 本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性,1、药物止血 血管加压素(vasopressin)为常用药物，作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。 目前国内所用垂体后叶素含量等量加压素与缩宫素。血管加压素的推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。大量临床研究证明，只有达到上述较大剂量，该药才能发挥止血效果。,
