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1、,低血压与休克,一、定义（Definition）,1、低血压：成年人肱动脉血压低于90/60mmHg；2、休克(Shock)：是指血压由正常或较高水平突然明显下降所导致的急性循环功能不全综合征，是各种严重疾病的常见并发症。,一、定义（Definition）,绝对-血容量丢失 氧 缺 陷 有效 循环血量锐减组织灌注不足 急性临床综合症相对-血管床扩张 二氧化碳过剩是人体对有效循环血量锐减的反应； 是组织灌注不足所致的代谢障碍及细胞受损的病理过程。,决定血压的三要素：心脏泵血功能、血容量与血管张力 血压调节机制：神经调节：体液调节：,二、有效血循环的影响因素,二、有效血循环的影响因素,心血管系统的
2、8个主要成份 血管内容量（Intravascu1ar Vo1ume） 心脏排量（Cardiac 0utput）心率，收缩性，负荷（前，后） 阻力循环（Resistance Circuit）动脉张力影响（小动脉）：心室负荷 动脉血压 血流分布（全身，器官） 毛细血管交换网（Capillary Exchange Network）营养交换和体液流动（血管内外）,二、有效血循环的影响因素,心血管系统的8个主要成份 小静脉（Venules）占总血管阻力的1015%小静脉张力毛细血管静水平 动静脉直捷通路（Arteriovenous Connections）毛细血管网的转流通道一无效营养交换 静脉容量循环
3、（Venous Capacitance Circuit）占80%的血管内容量 主干血流开放（Mainstream Patency）,三、休克分类（Classification） 病因分类（Etio1ogic）,经典分类低血容氧性休克（Hypovo1emic Shock） 感染性休克（Septic Shock）创伤性休克（Traumatic Shock） 心源性休克（Cardiogenic Shock）神经源性休克（Neurogenic Shock） 过敏性休克（Anaphy1actic Shock）,三、分类（Classification） 血流动力学分类（Hemodynamic）,较多见而且
4、特征性的是感染性休克。区别 血流动力学 发展阶段 细菌学 受体学 温 高排低阻 休克早期 G+B多见 冷 低排高阻 休克晚期 G-B多见 ,三、分类（Classification） 病理生理分类（新分类）,低血容量性（Hypovo1emic） 心源性（Cardiogenic） 阻塞性（0bstructive） 分布性（Distributive）,休克基本分型,分 型 主要机制 常见疾病或诱因 低血容量性休克 全血丢失 胃肠出血/血管破裂/创伤血浆丧失 胰腺炎/烧伤/肠梗阻晶体丧失 急性胃肠炎/中暑心源性休克 心肌病性 心梗/心肌挫伤/心肌病/毒性心肌抑制 机械性 瓣膜衰竭/室间膈缺损/室壁瘤/
5、肥厚性主动脉瓣下狭窄/萎缩性心肌病心律失常性 快速性心律失常阻塞性休克 心外阻塞 肺动脉栓塞/艾森曼格综合征/主动脉夹层心外压迫 急性心包填塞/张力性气胸/膈疝/正压通气分布失调性休克 系统性炎症反应综合征 感染性/非感染性疾病 血管扩张 药物、疫苗等过敏血管失神经支配 脊髓麻醉、损伤/颅脑外伤/强烈精神刺激低肾上腺皮质功能 内分泌疾病,四、病理生理（Pathophysio1ogy）,微循环变化分期收缩期(少灌少流，灌少于流）交感兴奋 心脏收缩HR 心排量儿茶酚胺 血管张力 回心血量肾素血管紧张素 水钠潴留 血压上升,四、病理生理（Pathophysio1ogy）,微循环变化分期舒张期：灌多流
6、少，灌大于流（只灌不流）组织酸中毒 小动脉扩张 只灌不流 容量炎症介质 小静脉收缩 或少流 心排代谢产物 静水压 回流 衰竭期-播散性血管内凝血（DIC）,四、病理生理（Pathophysio1ogy）,微循环变化分期衰竭期-不灌不流，灌流停止1）微循环血管麻痹扩张；2）血细胞黏附聚集加重，微血栓形成3）临床表现：多器官衰竭播散性血管内凝血（DIC）,四、病理生理（Pathophysio1ogy）,代谢改变 一 氧和底物代谢障碍多器官功能不全综合症（M0DS）氧代谢障碍细胞内钙一钙调蛋白复合物增多细胞损伤再灌流氧自由基损伤炎性介质,五、主要临床表现（Clinical Manifestation
7、）,意识：烦燥-淡漠-模糊或昏迷生命体征：体温：皮肤发凉一湿冷 呼吸：深快一浅快一不规则血压：收缩压128（kpa），8中度12 , 重度8脉压 42.6（kpa），2.6中度4, 重度2.6脉搏：快而有力-细速-扪不清,五、主要临床表现（Clinical Manifestation）,尿量：正常 2535ml/hr 一 少尿或无尿少尿 17ml/hr或400ml/24hr无尿 100ml/24hr,六、实验室检查 (Laboratory test),必须做的检查：三大常规、血生化、血糖、肝肾功、血气分析等； 应选择做的检查：血酮体、细菌培养、呕吐物（隐血、药物及毒物鉴定）、24小时尿儿茶酚胺
8、类；中心静脉压测定、胸片、腹部B超等。,六、实验室检查 (Laboratory test),1.容量平衡：血球压积（Hct=33%） 2.渗透平衡：血、尿渗透压，肾功0Sm/L=2（Na+K+）+G/18+BUN/2.8 3.酸碱平衡：血气分析 4.电解质平衡：电解质，阴离子间隙AG=Na+-（HCO3-+Cl-）=122mEq/L 5.凝血与纤溶平衡：血小板计数，DIC全套 6.氧供需平衡：血气分析,七、休克的诊治理念,1.预防为主：休克的病理生理改变早于症状 2.早发现：专科或中心ICU监护 3.早治疗：强调综合性、整体性与持续性,八、诊断（Diagnosis）,（一）诊断线索1.四肢和皮
9、肤微循环线索2.中心静脉压血容量线索3.脉压心输出量线索4.尿量器官灌注线索 （二）诊断思路1.是否休克根据病史、临床表现2.何种类型根据病史、血流动力学指标3.何种程度分期与分度根据临床表现,八、诊断（Diagnosis） （四）休克的分度,表2 休克的分期分度和临床表现 分 分 临 床 表 现 估计失血量 期 度 意识 口渴 皮色 皮温 脉搏 血 压 甲皱 颈静脉 尿量 （%） 代 神清 正常 收缩压 ls内 20% 偿 轻 紧张 口渴 苍白 100 正常 充盈 正常 期 痛苦 发凉 脉压小 充盈 800ml 神志 很渴 苍白 发冷 100- 90 迟缓 塌陷 25-35 20-40% 抑
10、 中 淡漠 200 12 kPa 充盈 ml/hr 800-1600ml 制 模糊 更渴 显著 细弱 60 非常 少尿 40%重 甚至 或无 苍白 湿冷 或 空虚 或 期 昏迷 主诉 青紫 不清 8kPa 迟缓 无尿 1600ml,八、诊断（Diagnosis）,（三）休克的早期诊断 凡遇到大量失血、失水、严重创伤或长期不能进食的患者，均应提前想到休克发生的可能； 高危患者出现兴奋躁动，出冷汗，心率加速，脉压缩小，尿量减少，预示即将出现休克。 收缩压小于80mmHg或较基础血压下降大于30%，确诊休克。,八、诊断（Diagnosis） （五）休克的特殊监测,中心静脉压（CVP）反映相对血容量和
11、右心功能。 影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、胸腔积液等。 正常值：0.490.98kPa(510cmH2O） 要求：校零，动态和连续观察。,（五）休克的特殊监测,肺动脉楔压（PAWP） 较CVP更准确反映左室舒张末压（LVEDP）。 影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣病变等。 正常值：0.81.56kPa（612mmHg）。 意义：4kPa（30mmHg），表示肺水肿；0.8kPa（6mmHg），相对容量不足。,肺动脉嵌顿时PAWP与LVEDP的关系,（五）休克的特殊监测,心排量（C0） 热稀释法（Thermodi1ution）计算： V（Tb- Ti）K1K2CO=dTb/dtCI=
12、COBSACI正常值2.83.6 L/min/m2,（五）休克的特殊监测,血管阻力(MAP-CVP) SVR(I)=80(60)CO(CI) =17602600dynecm-5m2(13201950kPaL-1m2)(MAP-PCWP） PVR(I)=80(60)CO(CI)=4522.5dynescm-5m2(34169kPaL-1m2),（五）休克的特殊监测,心室作功LVSW(I)=SV(SI)MAP0.0144=4468 gm/m2RVSW(I)=SV(SI)MPAP0.0144 =48 gm/m2,九、治疗 原则和要求,原则：尽早去除病因；尽快补充血容量；改善微循环；恢复正常代谢和脏器
13、功能。要求：标本兼治，内外结合，全身与局部。 措施或方法一般处理：保持呼吸道畅，平卧位，头及下肢各抬高20；镇静、止动、止痈、吸氧、保温。去除病因,措施或方法,扩容（以失血性休克为例）补什么 晶胶体比例32.51A.血型交叉 输全血或血浆B.706代血浆或人造血C.7.5%浓氯化钠维持半小时D.平衡液或糖水补多少A.血球压积的最低耐受限15，最佳水平血球压积33（3035%）。B.出血已停止的病人，短时间（30min）快速补3L液体，一般均能复苏，否则表明继续出血可能。C.血容量补足与否的临床观察。,表3 观察意识、生命体征及尿量的变化 观察项目 血容量不足 血容量已补足 神 志 烦躁、淡漠、昏迷 清醒、安静 皮 肤 苍白、紫钳、瘀班 红润 颈静脉充盈（平卧） 塌陷 充盈 指甲试验 转红慢或紫绀 1s内转红 四肢温度 厥凉 温暖 呼 吸 浅速 正常 脉 搏 细速100/min 有力100/min 收缩压 12kPa 12kPa 脉 压 4kPa 4kPa 尿 量 30m1/hr 30ml/hr,
