《继发性高血压修改ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《继发性高血压修改ppt课件（144页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、继发性高血压 Secondary Hypertension,新疆克州人民医院 老年病科暨全科医学科,童 成 辉,继发性高血压,概念： 指收缩压和（或）舒张压超过140/90mmHg，但病因明确，并可治愈的高血压。占高血压人群比例报道不一（5-20%）。,继发性高血压（SH）,对高血压人群的诊治意义重大： 1.诊断原发性高血压需除外SH； 2.有可能被手术治愈； 3.即使不能手术治愈，药物治疗也有的放矢； 4.如不能及时诊治，致死率和致残率高。,继发性高血压分类,1、肾性 ：肾实质性与肾血管性 2、内分泌性：甲状腺及甲状旁腺、肾上腺、垂体 3、呼吸睡眠暂停综合征 4、神经原性 ：脑肿瘤、脑外伤。
2、等等 5、机械性血流障碍：动脉粥样硬化性收缩期高血压、主动脉缩窄6、外源性：中毒、药物7、其他：真性红细胞增多症、妊娠高血压,肾实质性疾病,肾血管性,内分泌性,1甲状腺及甲状旁腺：甲亢、甲旁亢、甲减2肾上腺：库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺皮质增生性异常综合征、 糖类皮质激素反应性肾上腺皮质功能亢进等等3.垂体：肢端肥大症,继发性高血压分类,（三）呼吸睡眠暂停综合征：中枢型、阻塞型、混合型（四)神经原性： 1脑部占位（肿瘤 ） 2脑炎 、3延髓型脊髓灰质炎4自主神经功能异常5肾上腺外嗜铬细胞瘤6脑外伤(五)机械性血流障碍：1动静脉瘘(动脉导管未闭等) 2主动脉瓣关闭不全
3、3主动脉缩窄4动脉粥样硬化性收缩期高血压、(六)外源性：1中毒、2药物 1)交感神经胺类、(2)单胺氧化酶抑制剂与麻黄素或酪胺(包括含酪胺高食物、干酪、红酒)合用(3)避孕药(4)大剂量强的松 (5)肾移植后用药 (6)大量甘草制剂的摄入(七)其他：1妊娠高血压2真性红细胞增多症 3烧伤,继发性高血压,临床诊断线索: 发病年龄一般 50岁 血压控制后常很快恶化 常用的降压药物效果不好 血压增高的幅度大,继发性高血压,诊断过程中应注意：1.掌握SH的病理生理特点2.认真收集与高血压有关的病史和临床表现3.详细的体检4.必要的常规化验和辅助检查,注意事项,SH和EH患者可以并存 注意随诊观察部分疾
4、患无法早期确诊 不要根据单一结果确诊 不要盲目剖腹探查 “占位”性病变与高血压发生是否有关，一定要看结节是否有功能，即有生化指标支持,高血压家族史 高血压发病时间，最高、最低及平时血压 持续？阵发？ 对降压药的反应？ 肾病史？ 夜尿增多及周期性麻痹？ 多汗、心悸、面色苍白？ 避孕药服用史？ 月经来潮情况？,注意病史询问,重视体格检查,平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和站立位的血压 心率及心脏杂音 血管杂音，包括锁骨上、颈部、胸部、腹部、腰背部及髂窝 周围血管搏动情况,重视体格检查,观测体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管情况 面部及双下肢浮肿情况。 第二性征的发育情况，包括阴毛
5、、乳房发育等 眼底检查,肾脏疾病与高血压,肾实质疾病 肾血管疾病,病因： 慢性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 慢性间质性肾炎 狼疮性肾炎 肾盂肾炎 多囊肾,肾实质性高血压,发生高血压的机制: 激活RAS系统 交感神经系统的兴奋性增强 产生其它血管加压物质 灭活循环中血管加压物质的能力下降 钠潴留,肾实质性高血压,诊断线索: 肾炎病史，滥用止痛剂，多囊肾家族史 腹部包块 尿常规示蛋白/红细胞持续阳性 镜下可见管型和红细胞 尿培养阳性,肾实质性高血压,进一步的检查 24h 尿蛋白定量 肌酐清除率 肾脏超声 静脉肾盂造影,肾实质性高血压,肾素瘤,自主性异常分泌肾素 高血压 肾小球球旁器肿瘤 非球旁器的肾
6、脏肿瘤 肾外异位肾素分泌癌,肾素瘤,临床表现 球旁器瘤年龄50岁，大多累及锁骨下动脉近心端，以限局性阻塞最常见。有髂、股动脉及腹主动脉的动脉粥样硬化改变。 4.其他：结节性多动脉炎、肾动脉血栓、Buerger病、主动脉夹层累及肾动脉、肾动脉栓塞及肾动脉外源性压迫等。,病因鉴别诊断,经皮腔内肾动脉成形术（ PTRA）的指征： 1.高血压2.单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支狭窄大于50，不伴有明显肾萎缩者3.肾动脉狭窄远近端收缩压差30mmHg或平均动脉压差20mmHg者,治疗,经皮腔内肾动脉成形术（ PTRA）的指征： 4.两侧肾静脉肾素活性比值(RVRR)1.5;健侧肾静脉下腔静脉肾素活性的比
7、值(RcCRR)1.3;健侧肾静脉一下腔静脉下腔静脉肾素活性比值(Rc-C)C0.24 5. 肾动脉无钙化 6. 不能耐受手术,治疗,PTRA成功的指标： 狭窄远近端收缩压差30mmHg或平均动脉压差20mmHg； 大多数患者于6小时内血压恢复正常水平，部分仍须服降压药，但剂量、种类减少,治疗,治疗,双侧肾动脉狭窄采用双侧肾动脉成形术或TRA与手术相结合。 若一侧肾动脉狭窄伴另一侧肾动脉阻塞者，可行狭窄侧肾动脉成形术，阻塞侧施行肾脏自身移植术。 开口部狭窄，PTRA后再狭窄或伴肾动脉夹层者应当于扩张成功后置放支架，可减少再狭窄率。,肾血管性高血压可疑病人,口服卡托普利后 核素肾功能显像,腹主动
8、脉和（或肾动脉造影和（或）DSA,可基本排除,分侧肾静脉 取血查PRA,根据具体情况进一步检查及评价,药物治疗,确定诊断，手术或PTRA，纠正狭窄的肾动脉或去除具有狭窄肾动脉的肾脏,（）,（）,（）,（）患侧与健侧之比2.0,大动脉炎,主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，引起不同部位的狭窄或闭塞，少数病人因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤。因病变部位不同，其临床表现各异。,大动脉炎,临床表现： 多发于年轻女性，男女比例为1：2.8 发病年龄5-45岁（平均22岁） 在局部症状或体征出现前数周，少数病人可出现全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体重下降和月经不调等症状,
9、大动脉炎分型,头臂动脉型(主动脉弓综合征) 胸腹主动脉型 广泛型 肺动脉型,大动脉炎,实验室检查： 血沉增快：反映病变活动的重要指标。病情趋于稳定后恢复正常。 CRP：临床意义、阳性率与血沉相似。 其他：ASO，仅说明近期曾有溶血性链球菌感染； 血常规、血清蛋白电泳球蛋白增加、白蛋白下降，血清抗主动脉抗体对诊断有一定价值。,大动脉炎,胸片和心电图：心脏扩大及主动脉改变 眼底：特异性改变，发生率14，据此分期： 第一期(血管扩张期) 第二期(吻合期) 第三期(并发症期) 其他：肺功能检查、放射性核素检查、分侧肾静脉血浆肾素活性测定、血管造影,大动脉炎,治疗1. 激素治疗：有效，可在短期内改善症状
10、，使血沉恢复正常。用法：血沉40mmh，口服强的松,tid或每日顿服20-30mg，维持34周后逐渐减量，以血沉不增快为减量指标，剂量减至每日5-10mg时可维持3-6个月，少数患者达15-20年，病情稳定。如用强的松无效，可改用地塞米松。,大动脉炎,治疗 2. 免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺或6-硫基嘌呤等，一般均与激素合用。 3. 扩管、改善微循环及抗凝药物： 抗栓丸，706代血浆，川芎嗪阿斯匹林，潘生丁,大动脉炎,治疗 4.降压：一般降压药物效果差。单侧肾动脉狭窄者无手术或扩张术指征时可应用ACEI，但应密切观察肾功能变化 5.PTRA：可使80-100的患者获得痊愈或改善。但长期疗效尚
11、难肯定。肾动脉开口处完全阻塞、远段分支完全广泛狭窄、缺血侧肾脏明显萎缩或肾动脉钙化者不适合,肾上腺疾病,肾上腺,肾上腺性高血压,主要分类： 1.醛固酮增多症 2.柯兴氏综合症 3.嗜铬细胞瘤 4.肾上腺髓质增生,醛固酮增多症,醛固酮: 主要作用于肾远曲小管、集合管 增加钠的重吸收，减少排泄 降低钾的重吸收 增加H+的分泌,醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症 继发性醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症,病因 肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤(APA) 特发性醛固酮增多症(IHA) 原发性肾上腺增生(PAH) 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA) 肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌(APC) 异位醛固酮分泌腺瘤或腺癌
12、,原发性醛固酮增多症,醛固酮腺瘤(APA)：多见，常位于一侧肾上腺皮质，左侧多见，常单发，可伴有增生或结节。 分类： AII反应性APA （AII-R-APA）：醛固酮分泌受ACTH调节，但受AII的调节更强。 AII无反应性APA（AII-U-APA）：醛固酮分泌对RAS反应性降低。,原发性醛固酮增多症,特发性醛固酮增多症（IHA）： 临床表现和生化改变与醛固酮腺瘤相似，病理主要表现为双侧肾上腺皮质球状带细胞弥漫性增生。醛固酮分泌不受肾素或ACTH调节。 原发性肾上腺增生（PAH）： 病理表现类似特发性醛固酮增多症，但生化特点和治疗方法与醛固酮腺瘤相似。 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)： 具有家族聚集性，常染色体显性遗传，病理改变多表现为肾上腺皮质球状带和束状带增生。,
