泌尿系症状诊断学

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1、泌尿系症状诊断学,四川大学华西医院泌尿外科 陈宗福,泌尿外科症状学,与排尿有关的症状,尿频 尿急 尿痛 尿失禁,尿潴留 排尿困难 尿流中断 遗尿,尿频,排尿次数增多而每次尿量减少 正常男性膀胱容量400ml,女性为500ml 原因: 泌尿生殖系感染 各种原因致膀胱容量减少 下尿路梗阻(如:BPH) 神经原性膀胱 精神因素,尿急,突然有强烈尿意,不能控制而需立即排尿常伴有尿频、尿痛 见于尿路感染、结石、膀胱肿瘤、神经原性膀胱等,尿痛,排尿过程中感尿道或膀胱区疼痛疼痛性质为烧灼感、刀割样或刺痛常伴有尿频、尿痛、血尿、脓尿多因感染刺激膀胱及尿道粘膜或深层组织,引起膀胱尿道痉挛及神经反射所致,尿失禁,

2、真性尿失禁 大脑发育不全、脑溢血等中枢神经疾病所致的神经原性膀胱 前列腺增生术后尿失禁是男性尿失禁的常见原因,分暂时性和永久性 先天畸形如尿道上裂、重复尿道也可发生尿失禁 充溢性尿失禁 见于前列腺增生所致的慢性尿潴留 膀胱过度充盈,当膀胱内压超过尿道内压时发生,压力性尿失禁 指当腹压突然增加时(如咳嗽、喷嚏、大笑、提重物或体位改变等),排尿失去控制,尿液不随意地逸出 中年经产妇多见 主要原因是由于尿道长度变短,膀胱颈及尿道周围肌肉和筋膜支持不足,是膀胱尿道变形,膀胱尿道后角大于90或完全消失,造成尿道括约肌能力减低所致 急迫性尿失禁 严重尿频、尿急时可出现,尿潴留,急性尿潴留(完全性) 见于膀

3、胱颈以下严重尿路梗阻、神经损伤、腰麻及某些药物的使用慢性尿潴留(不完全性) 常见于前列腺增生、尿道狭窄、神经原性膀胱 膀胱残余尿增多 可有少量排尿,并可出现充溢性尿失禁,尿流中断,排尿过程中出现尿流停顿,常伴有远端尿道剧烈的放射疼痛,多见于膀胱结石,遗尿,入睡后不由自主排尿而湿床称为遗尿 遗尿年龄3岁常为生理性 遗尿年龄3岁: 除了功能性因素外,还可有神经原性膀胱、感染、后尿道瓣膜等病理性因素,与尿液有关的症状,血尿 脓尿 细菌尿 乳糜尿 气尿 结晶尿,血尿,1000ml尿液中含有1ml血即为肉眼血尿 离心尿显微镜下每高倍视野查见2个以上红细胞即为镜下血尿 血尿来源的估计: 色较鲜艳,伴有大小

4、不等血块,血尿多来源于膀胱 色较暗,伴有条状血块时,血尿多来自肾输尿管,血尿的鉴别,某些食物、药物可使尿色呈红色,如:大黄、利福平、酚红、四环素类及嘌呤类食物等溶血反应或严重创伤所致的血红蛋白、肌红蛋白尿前尿道病变出血并非血尿,血尿及伴随症状,无痛性血尿:为泌尿系肿瘤的特征,以膀胱肿瘤多见 血尿伴肾绞痛:肾、输尿管结石的特征,肾肿瘤出血、肾乳头坏死脱落等也可出现肾绞痛 血尿伴膀胱刺激症状:病变多在下尿路,以急性膀胱炎最多见 血尿伴尿路梗阻症状:前列腺增生 血尿伴腹部肿块:单侧多为肾肿瘤、肾结核、肾结石伴积水、肾损伤出血;双侧常为多囊肾;下腹部应考虑膀胱盆腔肿瘤 血尿伴水肿、高血压、发热、出血倾

5、向等全身症状:表明血尿原因为肾实质或血液系统疾病 运动性血尿和特发性血尿,脓尿,非特异性感染 见于肾盂肾炎、肾积脓、肾周脓肿、膀胱炎、前列腺炎等 常见细菌为大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等特异性感染 主要见于结核和淋病,细菌尿,离心尿每高倍视野白细胞3个/HP即可诊断细菌尿 尿培养菌落计数: 105/ml 感染104-105/ml 可疑感染 104/ml 污染 无尿路感染症状,但尿培养菌落计数在105/ml以上者称为无症状性菌尿,乳糜尿,尿内含有乳糜或淋巴液 尿呈乳白色,含有脂肪、蛋白质、红白细胞及纤维蛋白原 如红细胞多,尿呈红褐色,称为乳糜血尿 最常见原因是丝虫病 乳糜尿静置后分成三层,顶层为

6、白色脂质,中层为乳糜块,底层为红白细胞,结晶尿,正常尿液含有多种晶体物质和非晶体物质,在饱和状态下,这些物质可因尿酸碱度改变、代谢紊乱或缺乏抑制晶体沉淀的物质而发生沉淀,形成结晶尿尿内结晶以草酸盐、磷酸盐、尿酸和尿酸盐多见尿酸盐结晶加温后可溶解磷酸盐结晶易在碱性尿或感染尿中沉淀，加酸后溶解草酸盐结晶尿混浊，需加硝酸始能消除,气尿,排尿时尿中出现气体称为气尿可见于气肿性膀胱炎或气性肾盂肾炎临床多见的气尿则是来自泌尿系与肠管之间所形成的瘘。除外伤或手术引起者，病理性瘘多由于肿瘤、结核。尿中除气体外，有时排出粪便、瘤块、干酪样物质等,尿道分泌物,血性分泌物 脓性分泌物 粘稠性分泌物 稀薄性分泌物,疼

7、痛,肾脏疼痛 睾丸痛 膀胱疼痛 前列腺痛,肾脏疼痛,疼痛位于肋脊角、腰部、上腹部 包括肾区钝痛和绞痛。钝痛是由于肾脏肿胀或炎症引起；绞痛是由于结石、血凝块、坏死组织阻塞输尿管引起平滑肌痉挛 肾绞痛 患侧腰部突然发生的剧烈绞痛，沿输尿管走行向下腹部、腹股沟、睾丸、外阴或大腿内侧放射 可伴有恶心呕吐 疼痛呈阵发性发作，随梗阻解除而缓解 是常见急腹症，应注意鉴别诊断,睾丸痛 睾丸本身病变，如：急性睾丸炎、睾丸扭转、睾丸外伤等 肾、输尿管及前列腺疾病疼痛放射至睾丸 膀胱疼痛 见于膀胱结石、肿瘤、急性尿潴留等 疼痛往往放射至远端尿道和阴茎头 前列腺痛 前列腺炎症引起，疼痛位于会阴、腰骶部、耻骨上区、直肠

8、肛周、腹股沟区及睾丸等部位,性功能症状,阳痿：勃起不坚，不能性交，与精神心理、血管病变、神经病变、内分泌及药物有关早泄：阴茎尚未插入阴道即射精，功能性居多血精：见于精囊炎、前列腺炎,泌尿外科体格检查,肾区检查,视诊:注意肋脊角、腰部、上腹部有无隆起触诊:平卧位,双手触诊.肾脏可随呼吸上下移动,正常情况一般不能触及.疑有肾下垂者,应取立位或坐位检查叩诊:肾脏或肾周围有炎症时,叩痛阳性,对诊断有重要意义听诊:肾动脉狭窄、动脉瘤或动静脉瘘在上腹部或腰部可听到血管杂音,输尿管和膀胱检查,输尿管在腹后壁脊柱两侧,一般不易触及 沿输尿管走行有压痛表示炎症,输尿管结石可有局部压痛 输尿管结核偶可触到增粗僵直

9、的硬条索 输尿管下端肿瘤及结石可经阴道或直肠触诊 膀胱检查时病人取平卧位,一般不易触及 膀胱容量超过500ml时可在下腹触及膨胀的膀胱.了解膀胱膨胀程度可用手测量膀胱顶部与脐或与耻骨上缘的距离,通常以几指宽表示 膀胱或盆腔肿瘤应在排尿后进行双合诊,外生殖器官检查,阴毛的分布状态 阴茎发育,有无包皮过长、包茎,尿道口有无狭窄或异位,如有分泌物应行涂片. 阴茎和尿道海绵体触诊 阴囊内容物检查时,病人站立,检查者面对病人四指在后,拇指在前将阴囊内容物放在中间进行触诊 了解睾丸、附睾、精索输精管大小、硬度、有无结节触痛 透光实验的诊断意义 腹股沟检查,前列腺和精囊检查,直肠指检检查前列腺和精囊 检查前

10、嘱病人排空尿液,站立位,腹部靠近检查台弯腰接受检查,重症或年老体弱者可取侧卧位检查 检查前列腺大小、硬度、活动度、表面是否光滑、有无结节和压痛等 精囊一般不易触及.精囊炎症、肿瘤、积液时可触及结节包块或压痛,实验室检查,尿液检查,随时留取新鲜尿液及时检查,成年女性取尿液时应避开月经期.必要时可留取中段尿送检 尿细菌培养,应先对外阴和尿道口进行消毒后,用无菌试管留取中段尿送检 尿糖、尿蛋白等定量时为准确测定,应留取24小时尿 尿常规检查包括颜色、透明度、pH 、比重、蛋白、糖定性及显微镜检查 尿细菌培养时,菌落计数大于105/ml即可诊断尿路感染 尿细胞学检查可作为泌尿系肿瘤早期诊断与普查的一种

11、方法,肾功能检查,肾清除试验 肾小球滤过功能试验 肾小球滤过率(GFR) 肾血浆流量(RPF)与肾血流量(RBF)对氨马尿酸清除率 131碘-邻碘马尿酸清除率 近曲肾小管回吸收功能试验 近曲肾小管排泌功能试验 2小时酚红(PSP)排泌试验 尿浓缩稀释功能试验尿比重和渗透压 Fishberg禁水浓缩试验 Fishberg稀释试验 尿酸化功能试验,肾小球滤过率(GFR)临床意义,正常值:80-120ml/min(内生肌酐清除率,Ccr)估计肾功能损害程度:轻度损害:80-51ml/min 重度损害:25ml/min中度损害:50-25ml/min 终末期肾衰: 10ml/min指导治疗: Ccr小

12、于30ml/min,应限制蛋白质摄取,对噻嗪类利尿剂治疗通常无效 Ccr小于10ml/min,应进行透析治疗,对袢利尿剂治疗反应极差,前列腺液检查,前列腺液检查主要是为诊断与治疗前列腺炎症提供参考 急性前列腺炎和前列腺结核不宜按摩,以免炎症或结核播散 前列腺液培养为避免尿道炎干扰,采用四段取样法:起始尿5-10ml(VB1) 中段尿20-30ml(VB2) 前列腺按摩后滴出的前列腺液(EPS) 按摩后起始尿5-10ml(VB3) 前列腺液内白细胞计数超过10/HP是炎症诊断的指标 前列腺细菌培养VB3的细菌计数高于VB110倍以上可诊断细菌性前列腺炎,精液检查,精液采集注意事项: 采集精液前3

13、-5天避免同房 手淫法或体外排精法收集精液于清洁干燥的玻璃瓶,不能用避孕套收集 一次射出的精液应全部收集,并在1小时内检查,送检时注意保温 正常精液标准: 容量:2-6ml 精子前向运动好,活动强度 3级 pH:7-8 1小时活动精子率60% 液化时间:20分钟 6小时活动精子率20% 精子总数:2亿 正常形态精子60% 精子密度:2000万/ml 未成熟或畸形精子2-3%,器械检查,导尿术,无菌法取尿标本做常规或细菌学检查 解除尿潴留 测定膀胱内残余尿量 测定膀胱容量和膀胱内压力改变,测定膀胱对冷热刺激的感觉及膀胱本体感觉 做膀胱注水试验,鉴别膀胱破裂 注入造影剂进行膀胱造影检查 危重病人观

14、察尿量,大型手术中引流尿液 进行下尿路尿流动力学检查 膀胱内药物灌注,膀胱镜检查,适应症 确定血尿原因及出血部位 行逆行造影检查 确定膀胱肿瘤部位及大小 确诊及取出膀胱内异物或结石等 禁忌症 尿道狭窄;膀胱容量小于50ml;尿路急性炎症期; 全身出血性疾病等,经尿道输尿管肾镜检查,以硬性或软性输尿管肾镜,经尿道膀胱置入输尿管肾盂. 可直视下窥查输尿管肾盂内有无病变 直视下切除肿瘤或取组织活检 直视下取出异物或结石,尿流动力学检查,上尿路动力学检查 通过电视或肾盂内压测定,了解上尿路输送尿夜的功能,有助于对上尿路扩张或梗阻的诊断.下尿路尿流动力学检查 测定膀胱内压、膀胱容量、直肠内压、逼尿肌压力

15、、尿流率、尿道压力、肌电图,诊断和鉴别诊断下尿路功能异常和梗阻,影像学检查,B型超声检查 X线检查 放射性核素检查 MRI和CT,X线检查,尿路平片:显示肾轮廓、大小、位置、腰大肌阴影和不透光阴影 排泄性尿路造影:显示尿路形态,有无扩张,外形有无不规则、推移、充盈缺损和压迫等.同时可作造影.为分侧肾功能检查 逆行肾盂造影:适用于禁忌作排泄性尿路造影或显影不清楚者 经皮肾穿刺造影:上述造影均失败,在B超引导下进行.,膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影:显示膀胱憩室、较大的膀胱肿瘤、尿道病变和膀胱输尿管反流 肾动脉造影:经股动脉穿刺插管至肾动脉开口处注射造影剂.适用于肾血管病变、肾实质肿瘤等的诊断 淋巴造影:经足背淋巴管注入碘油,用以显示膀胱肿瘤、阴茎癌、前列腺癌、睾丸肿瘤的淋巴转移,淋巴系统梗阻和乳糜尿的通路. 精道造影:经输精管穿刺、切开或经尿道镜射精管插管造影.适用于血精症.,放射性核素检查,肾图:测定肾小管分泌功能,显示上尿路梗阻肾显像:静态肾显像仅显示核素在肾内的分布;动态肾显像显示肾吸收、浓集和排泄核素的全过程.骨扫描:显示全身骨骼系统有无肿瘤转移,谢谢!,