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1、上肢单根神经损伤的诊断与治疗,河南省中医院骨伤科 宋鹏,肌皮神经损伤,肌皮神经的解剖 组成与走形,主要由c5,6神经根组成，起自外侧术 发出后穿喙肱肌，沿肱二头肌和肱肌下行 终末支延续前臂外侧皮神经,分支,喙肱肌支 肱二头肌 肱肌支 前臂外侧皮神经,变异 起始部变异为14.5%,以2-3支发自外侧束占10.5% 外侧术与正中神经共同发出占2.7% 起自正中神经占1.3%5,损伤机制 直接损伤 间接损失,刺伤 交通事故 枪伤 皮带牵拉 手术误伤,临床表现与诊断,屈肘受限 前臂外侧皮肤受限 EMG:肱二头肌出现失神经肌电，运动单电位不能引出,适应症,开放性损伤 8h以内，污染轻：清创同时探查神经
2、污染严重：伤口愈合后3-4周，如神经无恢复征象，尽早探查神经,适应症,闭合性损伤 大多合并其他神经损伤 是否手术需要结合观察同时受损的其他神经的恢复情况 3个月内无恢复，恢复过程中1个月无进展，考虑手术探查,切口和入路,锁骨下臂丛神经探查切口 自切口经胸大肌与三角肌间隙深入，牵开胸小、大肌，显露臂丛束支部 在胸大肌下方，肌皮神经位于肱二头肌与肱肌之间,修复方法,神经松解术 神经缝合术 神经移植术 神经移位术 神经肌内种植术 功能重建术,神经松解术,神经连续性存在 局部神经瘤形成或瘢痕卡压 术中肌电在神经远端能引出SEP,神经缝合术,神经断裂，远、近两端经清创及瘢痕切除后缝合无张力,神经移植术,
3、神经缺损较大，直接缝合张力过大 取腓肠神经或桡神经浅支移植,神经移位术,常用动力神经源：膈神经、副神经、肋间神经、胸前神经 Oberlin手术：用部分正常正中神经或尺神经移位,功能重建术,神经损伤后时间过长（大于2年），神经修复效果不佳 背阔肌带蒂移位代屈肘功能,术后处理,神经松解术后患肢固定3天 神经缝合术、移植术、移位术后患肢固定3-6周 拆除外固定后尽早功能康复锻炼 辅以神经营养药物和电刺激疗法 定期随访肌电图,腋神经损伤,腋神经的解剖 组成与走形,主要由C5，6神经根组成，起自后束 相当于喙突平面离开后束，穿四边孔至腋背三角肌后缘中点进入三角肌,分支,三角肌支 小圆肌支 臂外侧上皮神经
4、,损伤机制,肩关节脱位，肱骨上端骨折 肩后部撞击，四边孔处肌肉强烈收缩 枪弹伤，手术误伤，腋杖使用不当,临床表现与诊断,肩部外伤史：肩关节骨折脱位、肩胛区受重物撞击等 典型症状及体征：方肩、肩下垂半脱位、肩外展上举受限、三角肌表面皮肤感觉障碍 EMG：腋神经或三角肌呈失神经支配表现,适应症,闭合性损伤，保守治疗3个月无恢复者 腋部枪弹伤、切割伤、手术误伤等,切口和入路,前方入路 后方入路 锁骨下臂丛探查切口 腋后皱襞上5cm平行与三角肌 牵开胸大肌和三角肌， 后缘到肱骨的斜行切口切断胸小肌，显露腋 牵开三角肌和小圆肌，显露神经 四边孔和腋神经,修复方法,神经松解术,神经缝合术 神经移植术 神经
5、移位术 功能重建术,神经松解术,神经连续性存在，周围组织粘连卡压 术中肌电刺激神经远端SEP可引出 前路手术发现神经病变不明显或远端病变仍较严重，需同时做后路切口探查,神经缝合术,神经断裂或巨大神经瘤 充分暴露两端，切除瘢痕组织和神经瘤 两断端间缝合无张力,神经移植术,神经断裂，两断端缺损在2cm以上 取腓肠神经或桡神经浅支移植,神经移位术：肋间神经移位,神经近端变形严重（神经断面无明显神经乳头），而远端神经病变不明显 做腋下腋中线纵行切口，显露3，4肋间神经用于移位,功能重建术,陈旧性损伤（2年）或神经修复效果不佳 斜方肌移位术：三角肌麻痹，斜方肌及肩关节周围肌肉良好 肩关节固定术：腋神经及
6、肩胛上神经均为不可逆损伤，肩关节存在脱位或半脱位，四周无可供移位的肌肉。固定角度：肩外展60-70度，前屈30-40度，旋转中立位,术后处理,神经松解术后患肢固定3天 神经缝合移植或移位术后患肢固定4-6周 拆除外固定后尽早进行功能锻炼 定期随访肌电图,正中神经损伤,检查和诊断,三 神经损伤的检查 感觉，运动。 神经支配区。 珍重神经，尺神经，桡神经。,正中神经的解剖,组成与走形 分支 变异,组成与走形,由C5-T1脊神经前支的感觉与运动纤维组成，臂丛的外侧束和内侧束合干而成 在臂部与肱动脉伴行，先位于动脉外侧，下降途中跨过动脉转至外侧 在肘部和前臂部，依次穿过旋前圆肌二头，指浅屈肌腱弓深面，
7、沿指浅屈肌深面下降至腕部，继而穿过腕管到达手掌,分支与变异,旋前圆肌支：第一分支 Linell:发出点一般在外上髁顶点下1-2cm Sunderland和Ray：第一支可在内上髁的上7.0至下 支数：1-4支,分支与变异,桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌肌支 Sunderland和Ray的20例解剖发现：单支支配桡侧腕屈肌者18例；2-7支支配指浅屈肌者18例；支配掌长肌均为单支,分支与变异,骨间前神经：最大的分支 起于正中神经背侧，穿过指浅屈肌腱弓深面，后与骨间前动脉伴行行于骨间膜表面，终于腕管节 支配：拇长屈肌，示、中指指深屈肌，旋前方肌,分支与变异,MARTIN-GRUBER交通支：尺神经交
8、通支 Gruber：出现率为15.2% Thomson：出现率为15.5% 均由骨间前神经或正中神经发出汇入尺神经，而无尺神经发出汇入正中神经者,分支与变异,腕掌部分支 返支：支配大鱼际肌 指掌侧总神经：拇示指、示中指、中环指，支配桡侧三指半掌面皮肤感觉,损伤机制,机械性损伤：牵拉伤、挤压伤、刀割伤 骨折造成前臂缺血性肌挛缩合并正中神经损伤 药物静脉注射外漏引起正中神经损伤,临床表现与诊断,臂丛上、中干损伤，旋前圆肌、桡侧腕屈肌肌力减退和桡侧三指半感觉障碍 臂丛下干损伤;掌长肌、指浅屈肌、旋前方肌和屈拇、示指远侧指间关节肌力减退，以及拇对掌功能受限,临床表现与诊断,主干在肘以上任何部位损伤：旋
9、前障碍、腕屈肌力下降且尺偏，屈拇、示指不能和拇对掌受限，手掌桡侧和桡侧三指半感觉障碍,临床表现与诊断,进入前臂后有2个水平易受卡压：前臂近侧穿旋前圆肌和指浅屈肌腱弓处以及经过腕管时，分别称为旋前圆肌综合征和腕管综合征,适应症,各种原因所引起的正中神经开放性断裂 牵拉、挤压引起的正中神经损伤经非手术治疗、观察3个月未见恢复征象者,切口和入路,腋部显露 以胸大肌三角肌沟为标志作切口，上起锁骨中点外，下至臂上端 牵开胸大肌和三角肌，切断胸小肌，显露臂丛及正中神经,切口和入路,臂部显露 从腋窝中点至肱骨内上髁连线上作切口，在肱二头肌内后缘显露血管神经束，正中神经在臂上段位于肱动脉外侧，在喙肱肌起点水平
10、跨至内侧,切口和入路,前臂部显露 从肘窝中点至腕中点作”s”形切口 前臂近段的显露；牵开旋前圆肌和桡侧腕屈肌，显示正中神经进入指浅屈肌腱弓的深面 前臂远端的显露：向两侧牵开掌长肌和桡侧腕屈肌，显露远侧1/2的正中神经,切口和入路,腕部显露 在鱼际纹内侧0.5cm处作弧形切口 靠尺侧切开腕横韧带以避免误伤正中神经返支,修复方法,神经松解术：神经粘连、瘢痕压迫 神经吻合术：神经断裂，缺损未超过断面直径的4-5倍 神经移植术：神经断裂，缺损超过断面直径的4-5倍,修复方法,功能重建术 拇对掌功能重建：动力肌可采用尺侧腕屈肌、环指指浅屈肌、示指固有伸肌或掌长肌等 拇、示指屈指功能重建：肱桡肌肌腱及桡侧
11、腕长伸肌腱通过皮下隧道与拇长屈肌腱及示指指深屈肌见编结缝合,术后处理,神经松弛位患肢固定4周 拆除外固定后尽早功能康复训练 辅以神经营养药物及电刺激治疗 定期随访肌电图,尺神经损伤,尺神经的解剖,腋部及上臂部的解剖 肘关节水平的解剖 前臂及手部的解剖,腋部及上臂的解剖,主要由C8,T1神经根组成，有时也有C7神经根纤维参与 在腋部发自臂丛内侧束，位于腋动脉内侧，后循肱动脉内侧下行 在臂中段穿内侧肌间隔 在臂中下端离开肱动脉，有尺侧上副动脉伴行,肘关节水平的解剖,经过鹰嘴后侧，下行于尺神经沟 进入尺神经沟发出12支关节指 出沟后经指深屈肌与尺侧腕屈肌的两头之间进入前臂,前臂与手部的解剖,出沟后，
12、进入尺侧腕屈肌前发出23支肌支支配尺侧腕屈肌 继而再发出23支指深屈肌支 与尺动、静脉伴行在指浅、深屈肌间下行 腕上57cm处发出手背支 主干下行紧贴豌豆骨外侧，经腕横韧带内缘及掌短肌深面、钩骨钩外侧进入手掌,前臂与手部的解剖,在豌豆骨及钩骨之间分为浅、深两支 尺神经主干及深支进入腕部时需通过Guyons管、对掌肌管肌豆钩管3个管道，是引起尺神经卡压的常见部位,损伤机制,多因前臂切割伤所致 肱骨内上髁骨折并发神经损伤 尺神经沟处骨质增生、肘关节内翻畸形等原因造成的创伤性尺神经炎肘管综合征,临床表现与诊断,肘以上尺神经损伤 尺侧腕屈肌及环、小指指深屈肌麻痹，示、中、环、小指掌指关节过伸而指间关节
13、屈曲 拇内收功能障碍 Froment征及Warterng征阳性 尺侧一指半感觉丧失,临床表现与诊断,肘以下尺神经损伤 根据损伤部位在尺神经发出尺侧腕屈肌及指深屈肌肌支的上、下，可分别表现位这两块肌肉的累及或不累及 腕以下尺神经损伤，手背支不受累，手部仍感觉正常,修复,适应症 修复方法 术后处理,适应证,各种原因引起的尺神经断裂、部分损伤或尺神经炎,修复方法,腋部及臂近端内侧尺神经损伤修复 臂后内侧尺神经损伤修复 肘部尺神经损伤修复 前臂中下段尺神经损伤修复 腕掌部尺神经损伤修复 蚓状肌功能重建术,腋部及臂近端内侧尺神经 损伤修复,切口：臂近端内侧上中1/3交界处纵行切口 入路:牵开喙肱肌与肌皮
14、神经，显露正中神经后内侧的尺神经 方法:充分游离后，视其损伤程度选择松解术、直接缝合术或神经移植术,臂后内侧尺神经损伤修复,切口：沿肱二、三头肌内侧缘交界连线向上至腋窝下缘作切口 入路：牵开内侧肌间隔，充分显露尺神经 方法:充分游离后，视其损伤程度选择松解术、直接缝合术或神经移植术,肘部尺神经损伤修复,切口：以肱骨内上髁上、下各7cm为定点，连线作切口 入路：切开由尺神经沟向上的深筋膜，在内侧肌间隔之后，解剖出肱二、三头肌的纵沟内的尺神经及尺神经沟内的尺神经 方法：根据损伤情况选择神经缝合术或肘管松解尺神经前置术,前臂中下段尺神经损伤修复,切口：前臂掌面尺侧作一纵行切口 入路：向两侧牵开指浅屈
15、肌与尺侧腕屈肌，于指深屈肌浅面显露尺神经 方法：充分游离后，视其损伤程度选择松解术，直接缝合术或神经移植术,腕掌部尺神经损伤修复,切口：在前臂掌面远端、腕部、手掌作一尺侧弯曲切口 入路：前臂远段于尺侧腕屈肌的外侧缘切开深筋膜，显露尺神经 入路：腕部在豌豆骨平面切断腕掌侧韧带即可显露深面的尺神经 入路：沿尺侧腕屈肌外侧缘作鞘膜切口，牵开尺侧腕屈肌腱，显露尺神经远端的分支 方法：视其损伤程度选择松解术、直接缝合术或神经移植术,蚓状肌功能重建术,改良Bunnell法：指浅屈肌为动力 Brand法：桡侧腕短伸肌为动力 Fowler法：示指及小指固有伸肌为动力 Zancolli法：关节囊及掌板成型术,术
16、后处理,神经缝合或神经修复移植后石膏托固定46周 肘部尺神经手术后，屈肘110度、前臂旋前及腕关节微屈位石膏固定 腕部尺神经术后，患肢屈腕位石膏固定 辅以神经营养药物及电刺激治疗 定期随访肌电图,桡神经损伤,桡神经的解剖,组成;主要由C5C8神经根纤维组成， T1有少量纤维参与 走形：起始部位于腋动脉后方，后与肱深动脉伴行行向外下，通过肱骨肌管后进入外侧肌间隙，在穿过外侧肌间隔后在肱骨外上髁的前方进入前臂分为深、浅两支,桡神经的解剖,走形：深支又称骨间后神经，从桡骨颈外侧经过Frohse弓深面穿旋后肌至前臂背面，在浅、深伸肌群之间下行至腕部 走形：浅支主要为皮神经，循桡动脉外缘下降，于前臂中下1/3交界处穿向浅层，在转向背侧,
