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1、颅脑损伤早期规范化救治,临床诊疗指南（2006）,主要内容 一般处理原则 头皮损伤 院前急救与急诊处置 颅骨骨折 急诊手术救治原则 脑损伤 危重抢救与监护 外伤性颅内血肿 综合治疗 开放性颅脑损伤 康复治疗 脑损伤分级及预后评估 并发症处理,2010年3月神经创伤学组进行了修订,创伤急救的重点是什么？,死亡第一个高峰院前（80%）致死伤因颅脑创伤（60%-80%）抢救的时限黄金1h，铂金15分救治技术与便携式器材现场急救,一、脑损伤概况,战时颅脑火器伤占全身伤的15%-17%; 平时颅脑损伤占全身伤的17%-20%; 全球200万人/年死于各种意外伤害； 中国20万人/年死于各种意外伤害；60
2、%-80%因颅脑损伤致死；12%-17%因伤致残。,最常见的致伤原因,2009年世界卫生组织公布，道路交通事故是平时最主要的致伤原因，全球每年意外伤害死亡200万中，有130万人死于“马路杀手”，死亡者中近50%是行人、骑自行车和骑摩托车的人；每年有2000-5000万人遭受非致命性损伤，其中有100-150万人因伤致残。道路交通伤害已成为15-44岁的年轻人群中最主要的死亡原因。,中国的交通伤情况,据公安部交通局统计，经过连续多年的道路交通整顿（禁摩、禁酒、禁超载及超速），2009年上半年全国共发生道路交通事故107193起，死亡29866人，受伤128336人，与2008年同期相比分别下降
3、12%-20%。但与发达国家国家相比还有很大差距。,颅脑损伤早期救治重要性,国外多中心大宗病例报道,重型颅脑损伤的死亡率仍为25%-35%。国内部分医院救治水平已经达到或接近国际先进水平。但是，国内资料统计大多数为住院死亡，院前死亡或入院不足24h死亡病例未列入。,特别值得注意的是，近十余年来随着医疗行业市场化行为，一部分不具备资质的医院为了自身的生存和发展，不顾其医疗条件、人员资质及技术水平，截留危重创伤病人，使相当一部分重型颅脑损伤早期救治缺乏规范化、专业化。在某些医疗单位，重型颅脑损伤死残率反而呈上升趋势。,早期救治存在的问题,颅脑损伤死亡情况分析,张吉新交通伤组(2001-2004)死
4、亡总人数 810院前死亡 752 92.82%现场死亡 413 54.92%运送途中 92 12.23%急诊室 247 32.85%致死原因颅脑损伤 481 63.96%严重多发伤 113 15.03%,二、早期救治的几个关键问题,1.院前急救“铂金或黄金”时间2.院前救治“专科化”3.准确“伤情判断与快捷手术”处置 4.ICU“深切救治”,（一）院前急救,应急反应时间(接报出车施救)“黄金60分” “铂金15分”,急救应急反应接到呼叫至急救车到达现场美国：4-7分钟日本：5分30秒(发达国家平均5-7分钟)上海：11分钟重庆：15分钟北京: 11分钟(中国城区平均16.9分钟),救护车到达事
5、故现场时间,徐如祥等全国多中心组(2007.4-2009.4)重型颅脑交通伤1107例 (GCS3-8)接报到达现场(min) 例数 %10 200 18.111-20 346 31.321-30 315 28.531-40 112 10.140 134 12.1,颅脑损伤现场救护,10%死于伤后5min，54%死于伤后30min，5min给予救命措施,30min给予医疗急救，可使18%-25%伤员获救和避免伤残;,现场模拟急救,便携式车载抢救器材急救通气设备 便携式小型CT 车载急救开颅手术设备,移动CT,脑损伤救治新理念源于军事医学的发展,九世纪拜占庭帝国军队首先配备外科医生；1415年英
6、国亨利五世在军队组成20人医疗队；19世纪拿破仑军队组建第一批战地救护医院；二战时形成野战医疗体系阶梯救治，逐级转运；1952年伦敦火车相撞事件中，转运95名伤员10人存活，就地抢救者全部存活，提出“黄金1h”概念；上世纪70年代越战美军“空降医疗”的应用；近年“空中医院、手术舫舱、医疗船”等。强调“及时、就地、规范”救治原则,战时战地救护,颅脑火器伤救治,颅脑交通伤现场救护时效性,全国多中心组(2007.4-2009.4)重型颅脑交通伤1107例 (GCS3-8)现场死亡273(24.7%); 接报到达现场(min) 死亡 %10 37 13.611-20 69 25.321-30 92 3
7、3.731-40 37 13.640 38 13.9 植物生存129(11.7%),重残156(14.1%),手 术 室,检验 x线 CT,术前准备全程30分钟！,急诊室,NICU,(二) 颅脑损伤救治绿色通道,神经外科,康复治疗,（三）伤情判定,Glasgow Coma Scale 睁眼反应 计分 语言反应 记分 运动反应 计分自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时体屈曲 3无反应 1 刺痛时肢体伸直 2无反应 1,1974 Teasdale & Jennett
8、GCS 分级,1.轻型: GCS13-15;意识障碍30min; 2.中型: GCS 9-12;意识障碍12h; 3.重型: GCS 3-8;意识障碍12h, 或持续昏迷; （只考虑睁眼、语言及运动三方面，缺少神经损害、血肿等指标）,1997 神外分会-颅脑损伤分级,1.轻型: 昏迷30min; GCS13-15;无阳性神经体征; CT无异常 2.中型: 昏迷12h; GCS9-12;轻度神经损害;CT示小血肿,中线移位5mm; 3.重型: 昏迷12h; GCS6-8;明显神经损害; CT血肿60ml,中线移位5mm; 4.特重: 持续昏迷; GCS3-5;脑疝3h,脑干反射消失; CT颅内血
9、肿及脑梗死,中线移位10mm,(四) 手术治疗原则,1.开放性颅脑损伤应尽早行清创术2.闭合性颅脑损伤 CT显示幕上血肿30 ml、幕下血肿10ml 脑挫裂伤、脑水肿中线移位5mm 意识障碍/加深 ，或由清醒转为昏迷,A.血肿伴挫裂伤 B.急性硬膜下血肿 C.硬膜外血肿 D.小脑血肿,D,严格手术指征与技术操作,(1)严格把握手术指征，避免过度手术； (2)严格手术技术，避免附加损伤； (3)严密观察病情，及早发现迟发或继发性血肿。,动态头颅CT检查发现迟发性血肿,A B,伤后1小时CT 伤后9小时CT 术后24小时CT,伤后2小时CT 伤后5小时CT 术后72小时CT,病例1病例2,双额脑内
10、血肿手术前后,急性硬膜外血肿术后脑内血肿形成,术前CT 术后CT,硬膜下血肿术后发生对侧硬膜外血肿,术前,术后,(五) 术后NICU监护,层流中央监护室,T、P、R、心电、血氧、颅内压及体液内环境等监护,三、早期神经保护措施,1.脱水、利尿剂；2.亚低温脑保护；3.积极防治并发症；4.神经营养药物(NGF、GM1等）；5.早期神经康复治疗（高压氧、物理治疗、针灸、中医中药等）,四、颅脑损伤的预后,1975 Jennett & Bond (伤后6-12月恢复分级)GOS分级级 死亡级 植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态级 重残，需他人照顾级 中残，生活自理级 良好，成人能工作、学习,小 结,以临床诊疗指南神经外科学分册为指导！（1）强化脑损伤早期救治时限；（2）将专科救治延伸到事故及灾害现场；（3）建立畅顺的脑损伤救治绿色通道；（4）规范脑损伤救治技术；（5）探寻脑损伤神经损害功能修复新方法。,谢谢！,
