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1、重度颅脑损伤,康雅医院-急诊科,李平,主要内容,颅脑损伤的定义院前急救程序急诊室诊断与处置急救与护理,颅脑损伤的定义：,各种原因（交通、工矿、坠落、跌倒及器物）对头部的损伤，包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤。,头皮损伤:,头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 后两者出血多，可引起失血性休克。,颅骨骨折：,颅盖骨折 颅底骨折 意义：骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经的损伤。,脑损伤：,1.脑震荡 2.脑挫裂 3.颅内血肿：硬膜外、硬膜下、脑内血肿,颅脑损伤分型,颅脑损伤的伤情轻重不一，病理变化和伤后演变过程不同，治疗措施有异，因而临床上需要有一与之相适应的分类方法，以指导医疗实践。目前，国际上较通用的一种
2、方法是根据格拉斯哥昏迷计分所作的分类方法。,颅脑损伤分型,轻型：GCS评分1315分，伤后昏迷时间6小时，或伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时,医务人员无法改变由原发性损伤所造成的结果。那么，我们该怎么做，才能最大限度地减轻继发性损伤和并发症，从而改善预后？,院外急救 急诊室诊治 进入病房后护理,A.院前急救,院外急救也称现场急救或初步急救，是指患者自发病或受伤开始到医院就医这一阶段的救护，包括厂矿、农村、事故现场或家庭中等所有出事地点，对患者的初步救护。,A1.院外急救基本程序,判断伤情 迅速、简要、准确； 保持呼吸道通畅 清除口腔内异物，托起下颌或使用口咽通气管解除舌根后坠； 安置体位 昏
3、迷者，予平卧头偏向一侧。疑有颈椎骨折的，取平卧头正位，出现呕吐即刻翻成侧卧位，翻身时一定要保持头、颈、胸成一直线；,A2.院外急救基本程序,实施急救措施 CPR、止血、骨折固定、保存离断肢体等； 松解或去除病人衣物 脱衣袖，先健侧后患侧。脱长裤，先解松腰带和纽扣，将其褪至臀部以下，保持双下肢平直，把长裤拉出。 转运与途中监护 安置合适体位，尽量减少救护车行使时颠簸。随时监测意识、面色、生命体征、伤口出血等情况。,B.急诊室诊治,重型颅脑损伤病情危急、变化迅速，若诊治不及时必将导致严重后果。因此要求急诊室配备有：麻醉喉镜、气管插管、呼吸机或简易呼吸皮囊等抢救设备。急诊室神经外科医生和护士必须具有
4、正确而迅速诊断、判断病情的能力和准确敏捷的处理技能。,B1诊断,病史 临床表现 体格检查 辅助检查,B1-1病史,询问病史原则 简捷、客观、真实； 询问对象 清醒病人、当事人、现场目击者及护送者； 询问内容 受伤原因和时间，暴力大小和着力部位，伤后意识、有无呕吐及频度、有无癫痫发作及表现，现场抢救及处理情况，既往史。,B1-2.主要临床表现,头痛 头痛是颅脑损伤的主要症状，常伴有有头昏、恶心、呕吐，如出现颅内压增高，头痛剧烈，常伴有有喷射性呕吐。 意识障碍 意识障碍的持续时间长短及程度可反应颅脑损伤的严重程度，如脑震荡意识障碍短暂（30分钟），而严重的脑挫裂伤可出现深昏迷。临床上应用格拉斯哥昏
5、迷评分法来判断意识状态。,B1-2.主要临床表现,神经系统定位体征 如瞳孔散大、视力障碍、失语、偏瘫等。 生命体征变化 伴随颅内压增高，可出现血压升高、脉搏细速、呼吸深慢。若颅内血肿继续增大，机体代偿衰竭，则血压下降、脉搏细速、呼吸不规则。,B1-3.体格检查,包括神经系统检查和全身其他系统的检查，应根据临床表现做重点检查。,B1-3.辅助检查,头颅CT检查 建议行头颅、颈椎、胸部CT联合检查。 实验室检查 主要检查疑血四项和血常规，以明确患者疑血功能及估计失血量。,C.急诊室的处理,立即使用心电监护仪，严密监测生命体征，密切观察意识、瞳孔、四肢活动、头痛呕吐等情况； 保持呼吸道通畅，给予吸氧
6、； 迅速建立静脉通路，积极采取脱水、降压、止血等维持正常生命体征的措施； 配合医生实施急救处理：心肺复苏、气管插管、紧急控制活动性出血、降低颅内高压等；,C.急诊室的处理,护送患者行CT检查； 做好紧急开颅术前准备，如剃头、配血、导尿、戴识别带、初步卫生处置等； 通知病房或手术室，简要说明患者病情； 护送患者入病房，途中严密观察病情变化。与病区护士做好详尽的交接班。,进入病房即时护理,接到通知，即刻铺好备用床。安装好氧气、监护仪、吸引装置、输液泵等用物； 患者入病区，立即通知医生； 安置患者合适卧位，抬高床头1530度，昏迷者头偏向一侧。疑有颈椎骨折者予平卧位； 清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅
7、，予中流量吸氧。有鼻腔出血者，改面罩吸氧； 立刻观察瞳孔、判断意识，测量生命体征；,检查气管插管深度、输液是否通畅，妥善固定导尿管； 与护送护士作好交接班工作，详阅急诊交接单并签名。若有疑问，妥善沟通与协调； 即刻向医生报告患者异常情况，及时予脱水、止血、护脑等对症支持治疗； 有手术指征者，即予剃头、备血、佩带识别带、进一步卫生处置，作好手术交接单上各项内容，并准确填写后打印；,严密观察瞳孔、意识变化，监护HR、R、BP、SPO2，观察进出量； 观察神经系统体征，注意头痛呕吐情况、四肢肌力，有无躁动不安，有无癫痫发作； 详细询问病史及护理体检，客观、真实做好各项护理记录； 备好病历、CT胶片、
8、手术患者交接单等，护送患者入手术室；,急救护理脑疝的抢救,一、小脑幕切迹疝 1、临床表现 早期 头痛加剧、呕吐频繁、躁动不安，意识由意识由清醒逐渐转为嗜睡或昏睡，患侧瞳孔逐渐增大，对光反射迟钝。 中期 意识由嗜睡转入浅昏迷，患侧瞳孔明显散大，对光反射消失，对侧瞳孔正常，对光反射减弱，呼吸深慢、脉搏有力、血压升高。 晚期 意识呈现深昏迷，对一切刺激无反应，双侧瞳孔散大，对光反射消失，出现潮式呼吸、脉搏快而微弱、血压下降，最后呼吸停止。,急救护理脑疝的抢救,2、抢救及护理 发现病情变化，立即通知医生。 迅速开放静脉通路，给20%甘露醇快速静脉滴注，一般每250ml在2030分钟内滴完。 保持呼吸道
9、通畅，给氧。 严密观察意识、瞳孔、生命体征变化。 做好剃头、配血、常规处置等术前准备。,急救护理脑疝的抢救,二、枕骨大孔疝 1、临床表现 头痛剧烈，呈阵发性加剧，恶心、呕吐频繁，呼吸、脉搏减慢，血压升高，一旦出现意识、瞳孔变化即可出现呼吸中枢衰竭表现。甚至可在意识清醒、瞳孔还处于正常状态下，突然出现呼吸停止。,急救护理脑疝的抢救,2、抢救及护理 同小脑幕切迹疝。 如果出现呼吸停止，立即推抢救车到床边给简易呼吸皮囊辅助呼吸。协助医生进行气管插管，接通呼吸机机械通气。 如经上述处理自主呼吸恢复，应及时作好剃头、备血等术前准备。,急救护理脑疝的抢救,如经上述处理病情未好转，出现心跳停止，应即刻给予胸
10、外心脏按压及皮下或静脉注射肾上腺素，并做进一步的生命支持。 告诉家属病人的病情变化，给予安慰。,急救护理癫痫发作处理流程,发现患者癫痫发作，立即平躺，解开衣领和裤带。 立即通知医生，同时迅速将张口器或压舌板从臼齿处放入（出现牙关紧闭前），防止舌咬伤。 清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，高流量吸氧。 建立静脉通路。,遵医嘱给安定、鲁米那等镇静解痉剂。 密切观察生命体征变化，注意抽搐时有无双眼上翻、口吐白沫、颈项强直等，并及时准确记录。 做好安全保护措施，转移周围危险物品，拉起双侧护栏，家属随时陪护，防止坠床或受伤。抽搐未停止前，不得强行按压肢体。 如发现呼吸停止，则立即行CPR。,急救护理躁动不安处理流程,患者出现躁动不安，首先分析原因，排除有无尿潴留、约束带过紧、硬物压于身体下方等因素。 通知医生。 遵医嘱使用氯丙嗪、安定等镇静剂。 做好安全防护措施，移除周围危险物品，拉起双侧床栏、家属随时陪护，酌情使用约束具。 严密观察意识、瞳孔、生命体征等，注意有无病情恶化，及时准确作好记录。,
