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1、,早产儿脑病,中南大学湘雅二医院 新生儿专科 陈平洋,一、概述 二、早产儿脑病概念的演变及进展 三、早产儿脑病的早期诊断 四、早产儿脑病的早期干预 五、早产儿脑病的长期随访和定期评估,内容提要,概述,我国早产儿发生率约为7.76% 按照每年出生2000万新生儿计算，每年出生早产儿高达150万以上 随着医学技术的提高，存活早产儿的胎龄和出生体重不断突破医学极限 目前报道国际上抢救存活最小的早产儿仅295克,概述,早产儿脑瘫发生率约为3%，其中出生体重1500g的早产儿脑瘫发生率是1015% 癫痫发生率是25% 智力低下发生率达7.8% 出生体重1000克的早产儿 9%有视觉障碍 11%有听觉障碍
2、 55%有学习困难 20%需要特殊教育,概述,在美国每年诊断的约6000名脑瘫患者中，40%的病例是出生体重1500g的早产儿 早产儿所花费的医疗费用近180亿美元 研究显示ELBWI生长到30个月时，有一半病例有运动、认知或感觉神经障碍 86%生后30个月有严重功能障碍的儿童在6岁时存在中到重度的后遗症 约1/3住院期间无神经感觉异常的出生体重1000g的早产儿出现学习问题、IQ85分、运动障碍、行为问题，这一比例是对照组的2-3倍,早产儿脑损伤的病因、临床表现、诊断、治疗等已成为新生儿科的重要临床问题 在新生儿医学所有问题中，早产儿脑病及其预防为重中之重 早产儿存活率及其生存质量的改善是W
3、HO在本世纪新生儿医学领域的工作重点，是国际性重点攻克目标 最近，美国Volpe提出“早产儿脑病”的概念，这些早产儿神经系统的异常被统称为早产儿脑病,概述,早产儿脑病概念的演变及进展,脑室周围白质软化(Periventricular Leukomalacia,PVL) 1962年，Banker和Larroche提出脑室周围白质软化（PVL）概念 主要见于胎龄小于32周、体重小于1500克得早产儿 根据神经病理特点，早产儿脑白质损伤分为囊性PVL、非囊性PVL与弥漫性的脑白质损伤三类,早产儿脑病概念的演变及进展,脑室周围白质软化(Periventricular Leukomalacia,PVL)
4、 我国PVL流行病学调查情况： 全国10家三级医院共4933例早产儿 方法：生后7天内头颅B超检查，每37天复查1次，直至出院 结果：总PVL发生率2.3%（112/4933）、囊性PVL占0.3% 与发生囊性PVL相关的高危因素为经阴道分娩及机械通气,早产儿脑病概念的演变及进展,脑室周围白质软化(Periventricular Leukomalacia,PVL) 在过去几十年中，囊性PVL是早产儿脑白质损伤的主要形式，造成脑瘫等运动障碍 早产儿存活率不断提高，早产儿脑白质损伤的形式也发生了改变 MRI显示早产儿脑损伤中囊性PVL在减少，仅占早产儿脑损伤的20% 非囊性PVL与弥漫性的脑白质损
5、伤逐渐成为损伤的主要形式，占80% PVL的概念已经不能概括早产儿脑损伤的特点，不适合临床实际，存在明显缺陷。甚至导致临床漏诊,早产儿脑病概念的演变及进展,早产儿脑白质损伤（periventricular white matter injury,PWMI） 囊性和非囊性脑白质损伤以脑室周围深部白质局灶坏死为主 弥漫性的脑白质损伤以少突胶质细胞髓鞘化障碍、胶质增生、小胶质细胞活化为特点 同时伴有灰质（如皮层、丘脑、基底节、脑干、小脑等部位）神经元/轴突的病变，而后者引起的认知行为缺陷伴较轻的运动障碍则成为早产儿主要神经系统后遗症,早产儿脑病概念的演变及进展,早产儿脑白质损伤（periventri
6、cular white matter injury,PWMI） 胚胎生发基质出血（germinal matrix hemorrhage,GMH） 脑室周围-脑室内出血(peri-intraventricular ,PVH-IVH)、 出生体重1500克，胎龄32周的早产儿中，IVH发病率高达65% 脑室出血性梗死,早产儿脑病概念的演变及进展,早产儿脑白质损伤（periventricular white matter injury,PWMI） “早产儿脑白质损伤”的概念不能概括早产儿脑损伤的特点，存在明显缺陷 “早产儿脑白质损伤”的名称不宜用于临床诊断 由于早产儿脑损伤病例的增多，诊断名称问题一
7、直困扰着临床医师,早产儿脑病概念的演变及进展,早产儿脑病（encephlopathy of prematurity,EP） 2005年，美国哈佛大学Joseph Volpe等提出“早产儿脑病”的概念，以命名早产儿脑损伤中既有脑室周围损伤同时伴有神经元/轴突损伤的特点 应用MRI与神经病理学研究发现，早产儿脑病是损伤与发育异常交织的结果,早产儿脑病概念的演变及进展,早产儿脑病（encephlopathy of prematurity,EP） 较全面地概括了当前早产儿脑损伤特点，即概括了不同病因（如缺氧缺血和宫内感染）、发病机制、神经病理、神经影像等特点，同时也与临床相符合，其名称可以用于临床诊断
8、 建议使用“早产儿脑病”的概念和名称，取代早产儿脑室周围白质软化和早产儿脑白质损伤，利于临床重视早产儿脑损伤的新特点，同时对以后制定诊断标准、防治措施、减少后遗症的发生有重要意义,早产儿脑病的早期诊断,头颅B超 为首选检查方法，可进行冠状面、矢状面及旁矢状面检查 优点：可床旁检查，无射线损害、费用较低 不足之处：需有经验者操作，诊断颅脑外周病变有一定局限性 早产儿应在生后35天进行初次头颅B超检查，以后每隔一周复查，直至出院,早产儿脑病的早期诊断,脑CT检查 为横断面扫描 优点：检查过程短，新生儿脑组织对比度好，无需应用造影剂 不足之处：CT对710天后残余出血的诊断不敏感，需受X线照射，检查
9、费用较昂贵，患儿需搬运至CT室,早产儿脑病的早期诊断,脑MRI检查 MRI可进行多轴面包括横断面、冠状面、矢状面检查 优点：组织对比分辨率高，利于病变定性、定位及定量 不足之处：检查时间长，费用昂贵，噪声明显以及患儿需搬运,早产儿脑病的早期诊断,评估早产儿脑病的脑功能状况常用检查 脑血流动力学的多普勒超声：通过测定脑血流速率和阻力指数的变化，可了解脑内灌注变化 红外光谱测定技术（NIRS）：通过实时测量脑内氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白的浓度，可定量提供早产儿脑病患儿的脑血容量及氧释放信息，了解脑内代谢的改变,早产儿脑病的早期诊断,评估早产儿脑病的脑功能状况常用检查 磁共振频谱分析（MRS）：通过
10、测量脑内乳酸等一些代谢物质，可了解患儿的脑组织代谢情况 诱发电位（BAEP）：通过检测特定神经传导通路的功能活动，了解脑病的程度和范围 脑电图（EEG）：可发现轻微惊厥发作及微细的脑电生理功能异常。有条件者还可进行振幅整合脑电图（aEEG）,早产儿脑病的早期干预,0-2岁婴幼儿脑部发育最快，脑细胞代偿能力最强 6个月时脑重量达出生时的2倍，占成人脑重量的50%，而体重要到10岁时才达成人的50% 大脑发育具有可塑性，存在关键期 在此期内脑的结构和功能都有很强的适应和重组能力，环境刺激最易获得反应 视觉发育在生后头6个月最敏感 婴儿在出生后就有区分语言刺激与其他刺激的能力 03岁是语言学习的关键
11、期,早产儿脑病的早期干预,早期干预是指一种有组织、有目的的丰富环境的教育活动 目的是使患儿的运动、智力、语言、行为能有所提高，或赶上正常儿童的发育 早产儿的早期干预是以促进早产儿各个能区的发展并规避其发育风险为首要目的一种疗育手段 对早产儿的发育情况进行的全面评估，然后根据评估结果制定有计划、有目的的能区促进方案并实施 发育关键期，进行早期干预效果最好，因此尽可能在低年龄段让早产儿接受早期干预,早产儿脑病的长期随访和定期评估,随访对象：所有早产儿脑病患儿 随访时间 生后3个月内每月1次 以后每3个月1次 1岁以后可酌情延长随访间隔36个月不等,早产儿脑病的长期随访和定期评估,随访内容 头颅B超：观察PVL、IVH及其他脑损伤的转归情况 其他影像学检查：目前主张早产儿在出院前或者校正胎龄40周时，应进行1次常规MRI检查，借此可发现在新生儿早期无异常超声发现的弥漫性PVL病变，或者早期容易被临床忽视的局部PVL后的白质损伤等,早产儿脑病的长期随访和定期评估,随访内容 体格发育检查：定期测量头围、体重、身长等 神经系统检查：观察有无神经系统后遗症，如脑积水、痉挛性下肢瘫痪、认知、行为缺陷及视听障碍等 智力测定：3月龄开始，每36个月进行1次儿中国童发育量表（CDCC）测试或Bayley测试，得出运动和发育指数,谢谢！,
