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1、稳定性冠状动脉疾病的药物防治,主要内容,冠心病流行病学 冠心病基本概念 稳定性冠心病诊断与策略 药物治疗与预防 复方丹参滴丸的多靶点治疗作用,3,一、流行病学,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”年龄：40岁以上，男女，脑力劳动者多见美国占人口死亡数的1312，占心脏病死亡数的5075%在我国占心脏病死亡数的1020%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方南方,二、基本概念,冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病 在所有心脏病中发病率、死亡率最高殊途同归，多种因素均可导致冠心病全身动脉粥样硬化性疾病的一部分,动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同一病人一个以上的动脉血管床*
2、1,*资料来源CAPRIE研究 (n=19,185) 1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.,7,动脉粥样硬化危险因素,可以改变的 吸烟 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 缺乏锻炼,不能改变的 遗传因素 性别 年龄,次要危险因素 高热量和高脂饮食 性格急躁、好胜争强 同型半胱胺酸 胰岛素抵抗 纤维蛋白原 病毒和衣原体感染,动脉粥样硬化血栓形成是致命性病变,不稳定 心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 严重下肢缺血 间歇性跛行 心血管死亡,ACS,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成,MI = Myocardial infarct
3、ion ACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular,Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372,动脉粥样硬化,稳定心绞痛/间歇性跛行,多发生在40岁以后，男性多于女性，并有逐年增多趋势。,冠状动脉因粥样硬化发生狭窄、甚至堵塞或/和伴随痉挛而致心肌缺血缺氧引起的心脏病，故亦称缺血性心脏病（IHD）。,三、冠心病的诊断与策略,冠心病分型,急性冠脉综合症（NSTE 、STE两型） 不稳定性心绞痛心肌梗死（STE、NSTE） 猝死 慢性心肌缺血综合征稳定性心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X综
4、合征）隐匿型冠心病（无症状心肌缺血）缺血性心肌病（缺血性心力衰竭）,无症状心肌缺血型心绞痛型心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型,近年来，提出了ACS的慨念，并将AMI分为NSTEMI和STEMI，有利于更早诊治。,稳定性心绞痛临床表现,症状 发作性胸骨后疼痛 部位及放射部位 性质 诱因 时间 缓解,体征 平时一般无异常体征，发作时可出现面色苍白、心率增快、S3或S4奔马律、心尖部收缩期杂音,实验室和其他检查,1.心电图 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最的常用方法。静息时：半数在正常范围。（评估CAD疗效、ACS危险分层）发作时：心内膜下心肌缺血，ST压低0.1mV以上，T波异常； 变异型心绞痛发作
5、时，ST上抬运动耐量试验（ETT）：阳性标准：ST水平型或下斜型，压低0.1mV（1mm）持续2分钟以上；禁忌症：UA、AMI、肺栓塞、严重Ar和AS;心衰或其他急性病。运动中出现心绞痛、VT或血压下降即停。 动态ECG ST水平压低1mm 持续1分 间隔1分钟；压低 2mm；缺血发作总时间60分/24h；或发作6次/24h等,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,实验室和其他检查,放射性核素心肌显像 放射性核素心腔造影 正电子发射断层心肌显像适应证： ETT不能判断、患者不能运动,需要评定缺血部位 ETT难以判断ECG：起搏心律、LBBB、
6、LVH、WPW,2、放射性核素检查,17,实验室和其他检查,3、冠状动脉造影 -金标准适应症可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；原因不明的心脏扩大、CHF、Ar为明确病因，除外CHD;中高危组的不稳定型心绞痛者。意义：管腔直径狭窄70%75%以上会严重影响血供； 50%70%也有一定意义。CT冠脉造影 诊断敏感性90%，特异性80%,胸痛（闷）病人需要考虑,是否是冠心病 是哪一型 是否是ACS ST段抬高还是不抬高 危险分层,稳定型心绞痛的CCS分级,级 一般体力活动不引起，但费力或长时间用力可发生 级 体力活动轻度受限，平地走2个街区或常速上相当于3楼以上
7、的高度能诱发。 级 日常体力活动明显受限，可发生于平地走12个街区或以常速上3楼 级 任何体力活动或休息时均可出现心绞痛,CCS将稳定型心绞痛分为级 （ -2个街区（200400m）、3楼）,标准药物及血运重建治疗 极大的改善了SCAD患者症状控制,入选 TOAT、OAT、COURAGE、BARI-2D等近期临床大型随机对照研究,2012最新Meta分析,平均随访4.3年 心绞痛缓解率,最佳药物治疗组,PCI组,Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319,67%,71%,入选8项RCT，n=7229，心肌梗死后或稳定性心绞痛患者,目前稳定性CHD常规治疗手段及流程
8、,Archives of Cardiovascular Disease (2011) 104, 536544,改善症状,改善预后,抗心绞痛药物,受体阻滞剂,钙拮抗剂,硝酸酯,K通道开放剂,血运重建,阿司匹林,CVD 危险因素控制,稳定性SCAD,其他,药物控制不佳,四、药物治疗与预防,药物治疗的适应症 病变狭窄小于50% 无大面积心肌缺血证据 二级分支病变 非LAD开口或近端的不能血管重建的单支病变 稳定性心绞痛一线药物：阿司匹林、他汀类药物、ACEI、受体阻滞剂等,2013ESC稳定性冠心病指南药物治疗推荐,ESC. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.,缓
9、解心绞痛,预防危险事件,短效硝酸酯类，加上,受体阻滞剂或降低心率的CCB 若心率较慢或不能耐受/存在禁忌症，考虑采用CCB-DHP 若CCS心绞痛分级2级，建议受体阻滞剂+ CCB-DHP,调整生活方式 控制危险因素,+患者教育,一线药物,二线药物,伊伐布雷定 长效硝酸酯类 尼可地尔 雷诺嗪 三甲氧苄嗪,阿司匹林 他汀类 考虑ACEI或ARB,可加用或改用(某些患者作为一线药物),交感神经过度激活引起其他脏器病变机制,交感神经活动,心率增快是 交感神经活性增高的标记也是冠心病患者总死亡率和心血管死亡率的预测因子,2002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐静息心率：55-60次/分
10、2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐- 静息心率：50-60次/分 2011年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐- 目标心率：50-60次/分 2012年ACCF-AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南推荐- 静息心率：50-60次/分2013年ESC稳定性冠心病指南- 静息心率60次/分,Prakash C JD, et al. Circulation 2003, 107:149-158 中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304 Bassand JP, et al.European Heart Journal(2007）；28：1598-1660.,Anderson JL et al. JACC 2011；e215367,指南推荐冠心病患者的静息心率,PCI适合于,中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据 伴有LAD受累的单双支病变，能进行完全血管重建者 PCI成功率高、手术风险低、RS低的病变 能够进行完全性血管重建的多支病变 有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者 急性冠状动脉综合征，尤其是AMI患者,选择外科手术情况,DM、多支血管弥漫病变 LV功能减退、左主干 伴有LAD开口病变的多支病变 通过PCI不能达到完全血管重建 无前壁MI者LAD闭塞，PCI不能成功者,谢 谢,
