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1、职业健康监护技术规范各论,山西省第二人民医院 山西省职业病医院 李忠信 2012.6,2,主讲内容,5.1 铅及其无机化合物 5.19 苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行） 5.32 氮氧化物 5.37 一氧化碳,铅及其无机化合物,3,铅及其无机化合物,铅矿开采、冶炼 蓄电池行业 制造含铅耐腐蚀化工设备、构件、管道 交通运输行业（火车轴承挂瓦、桥梁工程、船舶制造与拆修） 制造放射线防护材料 印刷行业 电力与电子行业（电缆制造、压电陶瓷、电子显像管、保险丝） 军火工业（子弹的制造、射击实验） 化工行业 制造各种铅化合物过程中接触铅 食品行业 罐头生产,常见职业性铅接触行业：,铅及其无机化合物,4,
2、与铅化合物接触的行业：,油漆、颜料行业（铅白、铅丹等） 塑料行业（碱式硫酸铅、硬脂酸铅） 橡胶行业（氧化铅、硫化铅等） 农药行业（砷酸铅） 军火工业（叠氮化铅） 玻璃、景泰蓝、陶瓷工业（氧化铅、硅酸铅等） 自来水与暖气管道的连接（铅白）,铅及其无机化合物,5,铅对全身各系统和器官均有毒性作用。 主要累及造血、神经、消化等系统。,铅及其无机化合物,6,1.对造血系统的影响,临床呈轻度贫血，属低色素性正常细胞型，白细胞和血小板无明显异常。（1）影响血红蛋白的合成卟啉是血红蛋白合成过程的中间物，血红蛋白合成过程受到一系列巯基酶的作用，而铅对一系列酶有抑制作用。卟啉代谢障碍是铅中毒机制中重要和较早的变
3、化之一。,铅及其无机化合物,7,1.对造血系统的影响,（2）溶血 铅可抑制红细胞膜Na+, K+ - ATP酶的活性，使红细胞内K+逸出，致细胞膜崩溃而溶血。急性铅中毒时溶血作用较明显；慢性铅中毒时以影响卟啉代谢为主，溶血作用并不重要。,铅及其无机化合物,8,2.对神经系统的影响,（1）卟啉代谢障碍引致-氨基-r-酮戊酸（ALA）增多，由于ALA与r-氨基丁酸（GABA）化学结构相似，产生竞争性抑制作用，引起神经行为学改变。（2）干扰血红素合成，可导致脑内细胞色素C浓度降低，影响氧化磷酸化过程，干扰神经细胞的代谢。（3）干扰钙对神经递质（乙酰胆碱）的释放。,铅及其无机化合物,9,3.对消化系统
4、的影响,分泌运动障碍，表现为食欲不振、腹胀、便秘、恶心、腹部不定部位的隐痛、口内金属味。 抑制肠壁碱性磷酸酶和ATP酶的活性，使平滑肌痉挛，引起腹绞痛。,铅及其无机化合物,10,5.1.1 上岗前职业健康检查,5.1.1.1目标疾病 职业禁忌证:(1)贫血(2)血卟啉病(3)多发性周围神经病5.1.1.2检查内容（1）症状询问 重点询问神经系统和贫血症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆减退、四肢麻木等（2）体格检查a.内科常规检查b.神经系统常规检查（3）实验室和其他检查a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血清ALTb.选检项目 血铅或尿铅、血ZPP（红细胞锌原卟啉）或FEP（红细胞内
5、原卟啉）,铅及其无机化合物,11,职业禁忌证,是指劳动者从事特定职业或接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或病理状态。 要点劳动者自身的特异性，对危害因素反应强烈；危害因素对劳动者原有疾病有加重的可能；危害因素诱发劳动者出现病理状态从而危及他人；对子代的影响。,铅及其无机化合物,12,贫血,是指外周血中单位容积内血红蛋白（Hb)的量，红细胞（RBC)数及（或）血细胞比容（Hct)低于正常参考值。 贫血是一种症状而不是具体的疾病，许多疾病都可伴有贫血。 国内诊
6、断贫血的标准：在海平面地区，成人男性Hb低于120g/L,成人女性Hb低于110g/L,孕妇Hb低于100g/L。,铅及其无机化合物,13,贫血,贫血按严重程度可分为：极重度贫血 Hb量低于或等于30g/L重度贫血 Hb量在31- 60g/L中度贫血 Hb量大于61- 90g/L轻度贫血 Hb量在大于90g/L与低于正常参考值的下限之间,铅及其无机化合物,14,贫血,须注意Hb测定的标准化和采血部位，指端血、耳垂血、静脉血其测定值可略有不同。 WHO规定的标准方法为静脉氧化高铁Hb法。 Hb正常值的个体差异较大；此外血浆容量的生理和病理变化也影响贫血的诊断。,铅及其无机化合物,15,血卟啉病,
7、迄今原因未明的罕见代谢病，其主要病理生理为体内卟啉代谢紊乱，卟啉的产生和排泄增多，临床表现：皮肤、腹部及神经系三大症群。 皮肤症群 主要由光线引起 腹部症群 特征为急腹痛，可伴恶心、呕吐，部位不定，时限可长可短 神经精神症群 周围神经病变：下肢疼痛，感觉异常，手足垂症，有时四肢瘫痪 脑部症状：呃逆、吞咽困难、声音嘶哑、惊厥、昏迷 精神症状：神经衰弱，精神失常（幻觉、抑郁、狂躁） 卟胆原测验阳性是一些卟啉病类型的特征。,铅及其无机化合物,16,多发性周围神经病,是指各种病因引起的全身多数周围神经的对称性损害，主要表现为四肢远端呈手套、短袜型分布的感觉障碍，运动和营养功能受损。 起病时感觉障碍多为
8、手指或足趾的疼痛或发麻, 呈对称的手套及短袜型的典型分布。 运动障碍首先是肌力减退，肌张力减低。腱反射减低或消失。由远及近，从手指手腕肘。 营养功能障碍表现为皮肤发凉、甲松脆、出汗过多或无汗等。,铅及其无机化合物,17,多发性周围神经病,感染 伴发或继发于各种急性和慢性感染（如菌痢、麻疹、感冒）等 中毒 药物（呋喃类药物、异菸肼）、化学品（一氧化碳、甲醇）、金属（铅、砷、铊） 代谢及内分泌障碍（糖尿病、甲减、尿毒症） 结缔组织疾病（红斑性狼疮、风湿样关节炎） 营养障碍（慢性酒精中毒、胃肠道慢性疾病） 遗传,铅及其无机化合物,18,附录B(规范性）,B4 内科常规检查方法 4.1 皮肤黏膜 4.
9、2 浅表淋巴结 4.3 甲状腺 4.4 呼吸系统 4.5 心血管系统 4.6 消化系统,铅及其无机化合物,19,附录B(规范性）,B5 神经系统检查方法 5.1 浅感觉检查 5.2 深感觉检查 5.3 神经反射检查浅、深、跟腱、膝、病理 5.4 运动功能检查,铅及其无机化合物,20,5.1.2 在岗期间职业健康检查,5.1.2.1 目标疾病 （1）职业病： 职业性慢性铅中毒（见GBZ37) （2）职业禁忌证：同上岗前5.1.2.2检查内容 （1）症状询问 重点询问神经系统和消化系统症状。如：头痛、头晕、乏力、失眠、烦躁、多梦、记忆力减退、四肢麻木、腹痛、食欲减退、便秘等 （2）体格检查a.内科
10、常规检查b.神经系统常规检查 （3）实验室和其他检查a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血铅或尿铅b.选检项目 尿 ALA、血ZPP或FEP、血清ALT、神经-肌电图 5.1.2.3健康检查周期 1年,铅及其无机化合物,21,慢性铅中毒,神经系统表现：头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、健忘 消化系统表现：铅线，食欲不振、腹胀、便秘、恶心，腹部不定部位的隐痛，口内金属味，腹绞痛 造血系统表现：轻度贫血，网织红细胞和点彩红细胞增加,铅及其无机化合物,22,小结与提示：,根据确切的职业史及以神经系统（中毒性周围神经病、中毒性脑病、铅麻痹）、消化系统（腹部隐痛、腹胀、便秘）、造血系统（贫血）为主的临床表
11、现与有关实验室检查、参考作业环境调查，进行综合分析，同时排除其他原因引起的类似疾病。 查尿铅建议用广口聚乙烯塑料瓶收集一次晨尿样约100ml,特别应注意在采样及检测过程中的污染问题。 避免凭单项指标一次检验结果下结论。,铅及其无机化合物,23,5.1.3 离岗时职业健康检查,5.1.3.1 目标疾病 职业性慢性铅中毒 5.1.3.2 检查内容 同在岗期间,苯,24,苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行）,是一种芳香族烃类化合物。不易分解，商品苯中混有甲苯、二甲苯、微量酚及二硫化碳等。属中等毒类。急性毒作用主要对中枢神经系统，慢性主要作用于造血组织。主要以蒸汽形态由呼吸道进入人体，皮肤仅可吸收少量，
12、消化道吸收则很完全。,苯,25,苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行）,职业接触： 苯由煤焦油提炼或石油裂解重整所得，苯的用途极广。 主要用作油、脂、橡胶、树脂、油漆、喷漆和氯丁橡胶的溶剂及稀薄剂。 制造各种化工产品，如苯乙烯、苯酚、合成洗涤剂、合成染料、化肥、炸药、农药等。,苯,26,5.19.1 上岗前职业健康检查,5.19.1.1 目标疾病 职业禁忌症：（1）血常规检出有如下异常者：白细胞计数低于4.5X109/L;血小板计数低于8X1010/L;红细胞计数男性低于4X1012/L，女性低于3.5X1012/L或血红蛋白定量男性低于120g/L,女性低于110g/L（2）造血系统疾病如各种类
13、型的贫血、白细胞减少症和粒细胞缺乏症、血红蛋白病、血液肿瘤以及凝血障碍疾病等；（3）脾功能亢进5.19.1.2 检查内容（1）症状询问 重点询问头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、皮肤黏膜出血、月经异常等（2）体格检查 内科常规检查（3）实验室和其他检查a.必检项目 血常规、尿常规、血清ALT、心电图b.选检项目 溶血试验、肝脾B超,苯,27,血常规检出有如下异常者：,白细胞计数低于4.5X109/L; 血小板计数低于8X1010/L; 红细胞计数男性低于4X1012/L，女性低于3.5X1012/L或血红蛋白定量男性低于120g/L,女性低于110g/L 注：GBZ68-2008将第3
14、条删除，不再作为“观察对象”的条件,苯,28,造血系统疾病,1.各种类型的贫血（参照铅部分）2.白细胞减少症和粒细胞缺乏症白细胞减少症：外周血白细胞计数4.0X109/L粒细胞缺乏症：外周血中性粒细胞绝对值低于0.5X109/L。多由药物或化学毒物通过免疫反应引起。,苯,29,造血系统疾病,3.血红蛋白病血红蛋白是由亚铁血红素和珠蛋白合成的结合蛋白。血红蛋白病是由一组珠蛋白的生成障碍所引起的遗传性血液病，临床可表现为：溶血性贫血、高铁血红蛋白血症，或因血红蛋白氧亲和力增高或减低而引起的组织缺氧。其要害是溶血，表现为贫血。,苯,30,造血系统疾病,4.血液肿瘤 （1）白血病 是一组造血干细胞的克
15、隆性恶性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，正常血细胞生成减少。 在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。 临床表现可有贫血、发热、出血、器官和组织浸润的表现。 诊断需依靠临床表现、血象和骨髓象特点综合判定。,苯,31,造血系统疾病,（2）多发性骨髓瘤 是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨质疏松甚至溶骨性破坏，骨痛常为早期主要症状，疼痛部位多在骶部，其次是胸廓和肢体。肾功能损害为重要表现之一，有蛋白尿、管型尿、甚至急性肾衰竭。并引发贫血。易感染是首发表现，也是致死的第一位原因。,苯,32,造血系统疾病,（3）
16、淋巴瘤 是免疫系统的恶性肿瘤，通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，可发生在身体的任何部位。 共同的临床表现是无痛性的进行性淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。 组织病理学上分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。,苯,33,造血系统疾病,5.凝血功能障碍性疾病（1）血友病 是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病。出血多为自发性或轻度外伤后出血不止，且具有下列特征： 生之具有、伴随终生；常表现为软组织或深部肌肉内血肿；负重关节反复出血。,苯,34,造血系统疾病,（2）维生素K缺乏症是一种获得性复合性出血性疾病。临床表现主要为出血，呈皮肤、黏膜及内脏轻、中度出血，同时存在引起维生素K缺乏的基础疾病，用维生素K治疗有效。致病原因主要是：摄入不足、肝脏疾病、口服维生素K拮抗剂。,苯,35,脾功能亢进,是一种综合征。脾大、血细胞减少及骨髓增生是脾亢特征性的临床表现。早期以白细胞及血小板减少为主，重度脾亢时可出现三系明显减少。脾的主要功能为过滤血液，使血液净化保证循环中血细胞的质量，脾还有一定的储血作用，循环中大部分中性粒细胞及1/3血小板储存在脾中。,
