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1、,循环系统疾病病人的护理,中四病房 周卫征,循环系统 （心血管系统） 血管（动脉、静脉、毛细血管）,心脏,调节血液循环的神经、体液,心源性呼吸困难,心源性水肿,心悸,心前区疼痛,晕厥,循环系统疾病的常见症状,一、心源性呼吸困难,肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难,呼吸困难主要类型,概念,心源性呼吸困难是指由于各种心血管疾病引起病人呼吸时自觉空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常。,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,急性肺水肿,轻,重,左心衰竭 肺淤血右心衰竭 体循环淤血表现：脏器淤血（胃肠道、肝脏淤血）,健康史,原发性高血
2、压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、心肌炎及心包炎等病史； 有无体力活动、精神紧张及感染等诱发因素； 了解心源性呼吸困难的首发时间、起病特点、发展过程及与活动的关系，采取何种方法缓解呼吸困难； 有无特殊药物服用史。,护理评估,护理评估,身体状况,1.劳力性呼吸困难 左心衰竭最早出现的症状。特点是在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失。随着病情进展，轻微体力活动时即可出现。,身体状况,护理评估,2.夜间阵发性呼吸困难 为左心衰竭的典型表现。病人入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起，呼吸深快，大多于端坐休息后可自行缓解。重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。,身体状况,护理评估,3.端坐呼吸
3、肺淤血达到一定程度时，病人不能平卧。 因为平卧时回心血量增多且横膈上抬，使呼吸困难加重。 高枕卧位、半卧位甚至端坐时，方可使憋气好转。,身体状况,护理评估,4.急性肺水肿 左心衰竭呼吸困难最严重的形式 突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，病人烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停。PS：当发生肺水肿时，肺微血管静水压力升高、通透性增加，血液中的液体及少量红细胞进入肺泡，形成粉红色泡沫痰,急性肺水肿抢救与护理 1）体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。 2） 吸氧：高流量6-8L/分，35%酒精湿化吸氧。
4、3） 镇静剂：皮下或肌内注射吗啡5-10mg或哌替啶50mg，对于昏迷休克严重肺部疾病患者禁用。 4） 利尿剂：静注快速利尿剂，减少回心血量。 5） 强心剂：缓慢静注西地兰0.2-0.4mg 6） 血管扩张剂：降低前后负荷 7） 氨茶碱：解除支气管痉挛，稀释后缓慢静注 8） 糖皮质激素：地塞米松，减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力。 9） 密切观察神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、滴速、用药反应等。 10）及时、准确、详细地记录。,Ad后负荷,前负荷,亦称容量负荷，是指心肌收缩之前遇到的负荷，实际上是心室舒张末期容量或心室舒张末期室壁张力的反应。,亦称压力负荷，系统指心室开始收缩射血
5、时所受到的阻力，即室壁承受的张力。,护理诊断,气体交换受损 与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。 活动无耐力 与氧的供需失调有关。,护理目标,1.病人呼吸困难明显改善或消失2.活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适,气体交换受损：与肺淤血有关 调整体位: 安置坐位或半卧位，发生急性肺水肿时患者极度呼吸困难，应安置坐位、双腿下垂、酒精（30%50%）湿化吸氧以及其它必要的措施。 供给氧气：中等流量（24L/min）中等浓度（29%37%）氧气吸入。吸入氧浓度=21%+4*氧流量 病情观察：呼吸困难的特点及是否咳粉红色泡沫痰。控制输液速度，一般40滴/分钟以下，老年人、心力衰竭病人30滴/分钟以下。 心
6、理护理：了解病人的心理动态，予以安慰及疏导。,护理措施,气体交换受损,护理措施,活动无耐力,活动无耐力：与心功能不全有关 生活护理： 协助生活护理：饮食、二便、清洁。 活动训练: 卧床休息床边活动病室内活动病室外活动上下楼梯的活动 病情观察：病人出现心悸、心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、苍白、出汗及疲乏现象时，应停止活动并休息。,习题,1.循环系统的组成包括 A.心脏、血管和血液 B.心脏和血管 C.心脏、血管和调节血液循环的神经 D.心脏、血管和调节血液循环的体液 E.心脏、血管和调节血液循环的神经、体液,E,2.心源性呼吸困难最先出现的是：A.急性肺水肿 B.阵发性夜间呼吸困难 C.劳力性
7、呼吸困难 D.心源性哮喘 E.端坐呼吸,C,3.心脏病患者出现端坐呼吸时，下列护理措施不妥的是：A.密切观察生命体征、呼吸困难和发绀的程度 B.持续低流量吸氧 C.加强生活护理，减少体力活动 D.侧卧位，减轻心脏负担 E.保持情绪稳定，降低交感神经兴奋性,D,4.端坐呼吸是指： A.劳累或情绪激动时发生呼吸困难，休息可缓解 B.睡眠中憋醒，被迫站立位伴咳粉红色泡沫痰 C.多发生在夜间，睡眠中突然憋醒 D.体力活动时发生呼吸困难，口含硝酸甘油可缓解 E.休息时病人感到呼吸困难，不能平卧，被迫取坐位或半卧位,E,5诊断急性肺水肿最有价值的表现为：A、严重呼吸困难 B、两肺湿性罗音 C、交替脉 D、
8、端坐呼吸伴粉红色泡沫样痰 E、舒张早期奔马律,D,二、 心源性水肿,区分：肾源性水肿心源性水肿,心源性水肿是指由于心功能不全，引起体循环静脉淤血，致使机体组织间隙有过多的液体积聚。心源性水肿最常见病因右心衰竭。,概念,健康史,询问导致水肿的病因和诱因；了解水肿初始出现的部位、时间、程度及发展速度； 水肿与饮食、体位及活动的关系等； 了解病人饮水量、摄盐量、尿量，休息状况、用药名称、剂量、时间、方法及其疗效。,护理评估,身体状况,护理评估,1水肿特点 首先出现在身体下垂部位，如足踝部及胫前，卧床者则见于枕部、肩胛部、腰骶部及会阴部等，常为凹陷性，发展较缓慢，逐渐延及全身。严重水肿时可出现胸、腹腔
9、积液。水肿常于活动后加重，休息后减轻或消失。,身体状况,护理评估,2伴随症状 水肿部位因长期受压，皮肤易发生溃破、压疮及感染； 因低盐饮食及食欲减退，可伴发营养不良； 液体摄入过多或利尿剂使用不当，可导致水、电解质紊乱； 病人还可伴有尿量减少，近期体重增加等。,护理诊断,体液过多 与体循环淤血及钠水潴留有关。 有皮肤完整性受损的危险 与水肿所致组织局部长期受压、营养不良有关。,护理目标,1.病人水肿减轻或消失2.皮肤保持完整，无压疮发生,体液过多：与右心功能不全引起的体循环淤血有关 休息与活动：肾血流量 肾小球滤过率 尿量 从而减轻心脏负担 调整饮食：给与低盐、低热量及易消化，少食多餐，限制钠
10、盐5g/日，腌制品、干海货、发酵面点、含钠的饮料和调味品，可加重水肿。 维持体液平衡：根据病情适当限制液体入量，每日入水量1500ml 病情观察：观察尿量和体重的变化，记录出入量,护理措施,体液过多,有皮肤完整性 受损的危险,有皮肤完整性受损的危险：与水肿、卧床过久有关 定时更换体位：抬高下肢，以增加静脉回流，减轻下肢水肿。 皮肤护理：保持床单位平整、清洁肌肉注射时注意对水肿明显的部位如骶、踝、足跟等处经常给予按摩保持会阴皮肤清洁、干燥用热水袋保暖时，水温不宜太高，避免烫伤。 观察皮肤情况：观察水肿部位及其它受压处皮肤，有无发红及破溃，并积极采取相应措施。,护理措施,1.心源性水肿是( ) 心
11、功能不全的主要表现.,习题,右,2.长期卧床的心力衰竭病人 ,其水肿最先出现的部位是：A 胫前 B 踝部 C 腹部 D 腰骶部 E 眼睑,D,三、 心 悸,概念,心悸是指一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。,健康史,病人有无心血管系统疾病、贫血及甲状腺功能亢进症等病史； 发作有无明显诱因，如劳累、情绪激动、吸烟及饮酒等； 既往发作情况，缓解方式，对日常生活、工作的影响。,护理评估,身体状况,护理评估,1.心悸特点 心悸严重程度不一定与病情成正比。 初 发、敏感者、安静或注意力集中时，心悸多较明显。慢性心律失常者，因逐渐适应可无明显心悸。 心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常。当心率加快时，病人
12、感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力，心率和心律正常者亦可有心悸。 心悸一般无危险性，但严重心律失常所致者可发生猝死。,心率增快可感心悸； 心率缓慢使舒张期延长心室充盈度增加而致心悸； 早搏、心房颤动时心跳不规则或有间歇使患者感到心悸。,身体状况,护理评估,2.伴随症状 伴心前区疼痛及呼吸困难者，见于心肌梗死、心肌炎及心包炎等； 伴晕厥或抽搐者，见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速等； 伴发热者，见于急性传染病、风湿热及心肌炎； 伴贫血者，见于急性失血、慢性贫血等。,心悸的诊断思维流程图,心悸,心电图,心律失常,有,无,体格检查，胸片，超声心动图,器质性心脏病,无,焦虑状态
13、,心肌收缩力增强,护理诊断,活动无耐力 与心悸发作时心前区不适、胸闷有关。,护理目标,病人活动耐力增加，不适感减轻。,活动无耐力,护理措施,一般护理：严重心律失常病人，应绝对卧床休息，饮食宜清淡，限制烟酒、咖啡及浓茶等。必要时中等流量氧气吸入。 病情观察：注意监测病人的心率、心律，必要时进行心电监护。 心理护理,习题,1下列有关心悸的叙述错误的是：（ ）A、心悸是指病人自觉心跳或心慌伴心前区不适感B、心悸的出现表明心脏有器质性病变C、心动过缓也会导致心悸发生D、烟、酒等刺激性物质可加重或诱发心悸E、心悸常使病人产生紧张不安感,B,四、心前区疼痛,概念,心前区疼痛是指由各种理化因素刺激支配心脏、
14、主动脉或肋间神经的感觉纤维引起的心前区或胸骨后疼痛。,健康史,病人有无心绞痛、心肌梗死、梗阻肥厚型心肌病、急性主动脉夹层、急性心包炎、主动脉瓣狭窄和关闭不全及肺梗死等病史； 有无高血压、糖尿病及高脂血症等； 发作是否与精神因素有关； 有无心血管病家族史。,护理评估,身体状况,护理评估,1.疼痛特点 注意疼痛的部位、性质和程度、持续时间、诱发因素和缓解因素。,身体状况,护理评估,2.伴随症状 伴大汗、血压下降或休克者，多见于心肌梗塞、夹层动脉瘤等； 伴有咳嗽、呼吸困难者，见于急性心包炎； 伴失眠、多梦者，见于心脏神经症。,护理诊断,急性疼痛：心前区疼痛 与冠状动脉供血不足、炎症累及心包或胸膜壁层
15、有关。 恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。,护理目标,病人疼痛减轻或消失：恐惧心理解除。,急性疼痛：心前区疼痛 与冠状动脉供血不足、炎症累及心包或胸膜壁层有关 休息 减轻疼痛 观察病情,护理措施,急性疼痛,恐惧,护理措施,恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关迅速、有效地缓解疼痛是消除恐惧的最佳措施。当病人心前区疼痛剧烈时，应尽量保证护士陪伴在病人身旁，增加病人的心理安全感。告知病人疼痛的可控性，消除恐惧感；指导病人采用放松技术如深呼吸、全身肌肉放松，病情允许时可让病人收听广播、看电视，阅读报纸杂志等。必要时遵医嘱使用镇静剂。,习题,1.引起心前区疼痛最常见的病因是： A.心脏神经官能症 B.肺栓塞 C.心绞痛、心肌梗死 D.急性心包炎 E.病态窦房结综合征,2下列疾病与胸痛特点搭配正确的是： A、心绞痛刀割样疼痛 B、急性心肌梗塞压榨样疼痛 C、急性心包炎刺痛，因呼吸或咳嗽而加剧 D、心血管神经症心前区针刺样疼痛，部位不固定 E、胸膜炎疼痛与呼吸无关,五、晕厥,概念,晕厥是由于一时性、广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失。反复发生的晕厥是病情严重和危险的征兆。心源性晕厥是指由于心脏病引起心排血量骤减或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生，最严重的为Adams-Stokes综合征。,
