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1、2018/9/16,1,疾病对临床用药的影响,THE INFLUENCE OF DISEASE ON MEDICINE,2018/9/16,2,疾病可使机体生理状态发生一系列的变化，这些变化一方面是因为在体内的ADME发生变化，导致药动学改变；另一方面，会是某些组织器官的受体数目、功能发生变化，改变机体对相应药物的敏感性，导致药效学的改变。疾病是影响临床用药的重要因素,2018/9/16,3,主要内容,疾病对药物效应的影响疾病对药物代谢的影响重要疾病对药物作用的影响,排泄 代谢 分布 吸收,受体后机制 受体效应 配体数量 受体数量,2018/9/16,4,1、对药物吸收的影响吸收速率及吸收的量
2、 机制：,疾病改变胃排空时间 改变pH，干扰胃肠吸收 减少胆汁分泌的疾病对脂溶性药物吸收的影响 减少药物在小肠内外的浓度梯度,一、疾病对药动学的影响,2018/9/16,5,消化道疾病,1、改变胃排空时间：如：胃酸缺乏症胃排空药物在小肠吸收慢胃酸、十二指肠溃疡胃排空药物在小肠被动吸收快,2018/9/16,6,引起胃排空延迟的常见疾病,病毒感染(带状疱疹病毒、EB病毒等) 糖尿病 帕金森病 甲状腺机能减退 神经性厌食,2018/9/16,7,2、改变肠蠕动： 适当增加利于药物在肠道内扩散和吸收 蠕动过快药物在肠道停留时间有效吸收时间难吸收药物吸收 蠕动减慢（便秘等）药物吸收 如：腹痛、腹泻、急
3、性肠炎地高辛、诺氟沙星吸收便秘地高辛吸收,2018/9/16,8,3、改变胃肠道分泌功能,1）胆汁分泌减少或缺乏的疾病对脂溶性药物吸收 如脂肪泻地高辛、维生素A吸收 2) 胃酸分泌弱酸性药物吸收弱碱性药物吸收 3）胃酸分泌弱酸性药物吸收弱碱性药物吸收 ,2018/9/16,9,肝脏疾病,1、门脉高压小肠粘膜水肿药物吸收速率 2、门脉吻合或肝血管形成侧枝循环药物直接进入体循环受过效应 如：肝硬化病人口服喷他佐辛时，F,2018/9/16,10,肾脏疾病,1、肾衰消化道功能紊乱药物吸收 2、肾衰转化功能 肠道钙吸收 3、尿毒症胃内氨 胃PH 弱酸性药物吸收 4、肾功能不全低蛋白血症结合型药物 游离
4、型药物 肠道内外药物浓度梯度 药物吸收,2018/9/16,11,循环衰竭,心衰 胃肠道血流量 药物吸收 如心衰病人口服普鲁卡因酰胺 F （减少50%）， 且吸收速率明显,2018/9/16,12,疾病对药物分布的影响 the influence of disease on the distribution of medicine 改变血浆蛋白含量 改变药物与血浆蛋白亲和力 改变血流量，影响药物分布 改变组织对药物的亲和力 血浆和细胞的PH值,2018/9/16,13,肝脏疾病的影响疾病改变肝脏血流动力学、肝微粒体代谢酶的活性、肝细胞对药物的摄取和排泄能力等。 如：慢肝病人利多卡因、普萘洛尔、
5、哌替啶、地西泮异烟肼等药物的T1/2,F,经肝脏转化的药物活性一般而言，药物代谢受影响的程度与肝脏疾病的严重度成正比。,疾病对药物生物转化的影响,2018/9/16,14,肾脏疾病的影响 肾脏同样存在CYP,其代谢能力为肝脏的15% 肾脏病恶客降低真假胆碱酯酶的活性，是琥珀胆碱、普鲁卡因酰胺T1/2代谢 肾功能不全可影响药物在肝内的转化,2018/9/16,15,A 肾脏疾病的影响主要经肾排泄的药物半衰期延长，易在体内蓄积 肾疾病对滤过的影响 肾小管主动分泌机制的竞争现象 尿液pH值对肾小管再吸收的作用,疾病对药物排泄的影响,2018/9/16,16,B 肝脏疾病的影响肝病时，胆汁排泄变慢胆道
6、疾患，影响药物从胆汁排泄肾与胆汁排泄药物的互补现象,2018/9/16,17,方式： 疾病引起受体数目改变、受体效应机制改变以及受体及受体后效应机制的改变 1、受体数目改变 1）高血压：高血压患者受体下调，使用普萘洛尔，对高内源性儿茶酚胺者减慢心律作用明显应用内源性配体的受体拮抗药时，必须考虑内源性配体的浓度对体内受体的影响，用药剂量要作调整。,二、疾病对药物效应的影响,2018/9/16,18,2）支气管哮喘：哮喘病人支气管平滑肌的受体数目减少，单独应用受体激动剂时效果不佳，加用受体拮抗药则有良效。 3）糖尿病的胰岛素抵抗（IR）现象：肥胖的非胰岛素依赖性糖尿病患者，其脂肪细胞膜上受体数下降
7、，临床上对胰岛素不敏感，胰岛素抵抗,2018/9/16,19,内源性配体数量：Saralasin(沙拉新)为血管紧张素II受体部分激动剂对高肾素型高血压有效对肾素正常型高血压无效对低肾素型高血压有升压作用,2018/9/16,20,2、受体敏感性改变,肝肾心重要脏器发生病变时，影响了机体代谢、内环境、血液循环，会使其他组织在药物受体敏感性发生改变。 1）肝脏疾病肝病患者体内氨、甲硫醇、短链脂肪酸等代谢异常使脑代谢也异常脑组织对药物的敏感性增强。 如：肝性脑病患者使用正常量氯丙嗪-产生木僵、脑电波减慢,2018/9/16,21,2、肾脏疾病,肾衰时，体液调控紊乱，血容量减少，对抗高血压药物敏感
8、肾衰时，体液电解质和酸碱平衡紊乱，是体内生物膜的电位及平衡机制改变，机体对药物的敏感性发生改变 如：血脑屏障有效性降低脑组织对镇静药、催眠药、镇痛药更敏感,2018/9/16,22,3）心脏疾病,心脏受到多种神经、体液、电解质等因素的调节，心脏病变，对药物的敏感性也发生改变 如:地高辛、抗心律失常的药物很低的剂量可能就会出现毒性 心脏疾病还会改变其他系统药物的敏感性，是心脏兴奋性增加 如：心肌梗死后，使用常规量的氨茶碱、受体激动剂、三环类抗抑郁药引发室性心律失常。,2018/9/16,23,受体效应机制(the effect of receiptor)肝硬化水肿腹水时，高效利尿剂引起低血钾，诱
9、发肝性脑病(肝昏迷)尿毒症状态下，机体对抗凝药敏感性提高，阿斯匹林类药物易引起胃肠出血低血钾时强心苷的毒性增加,2018/9/16,24,受体后效应(post-receptor reaction)地高辛对不同类型心衰的效应 低心输出量型心衰：高血压、瓣膜病、先心病增加心肌收缩力，降低前、后负荷，增加心输出量 高心输出量型心衰：甲亢、贫血继发的心衰疗效差，应努力治疗原发病；肺心病有能量代谢障碍，易诱发地高辛中毒 机械因素型心衰：心包炎、严重二尖瓣狭窄不宜使用强心苷,2018/9/16,25,1、肝脏疾病 体内氨、短链脂肪酸代谢异常 对CNS抑制剂敏感性增高 氯丙嗪脑内浓度 血浆浓度 地西泮脂溶性
10、高、t1/2长、代谢产物具 相似活性且t1/2更长 利尿药物利尿失钾加重肝昏迷,三、疾病状态下的临床用药物作用的影响原则,2018/9/16,26,肝脏疾病时的临床用药注意事项 1、禁用和慎用损害肝脏的药物 2，慎用经肝脏代谢却不良反应多的药物，改用主要经肾脏消除的药物 3、禁用和慎用可诱发肝性脑病的药物 4、禁用和慎用经肝脏活化后方起效的药物 5、注意降低剂量，或延长给药间隔，从小剂量开始，小心逐渐加量 6、评价应用药物的风险，风险大于益处则不用,2018/9/16,27,肾脏疾病时的临床用药注意事项 选用毒性较低的药物夫塞米/依他尼酸红霉素、青霉素和三代头孢 避免使用长效制剂 选用疗效和不
11、良反应易辨认的药物,2018/9/16,28,心脏疾病时的临床用药注意事项 缺氧加重心脏对地高辛的敏感性 低血钾、高血钙增加地高辛毒性 低血钾减弱抗心律失常药物的作用 心肌缺氧时，拟交感药物易引起室早 冠心病增加受体阻断剂的停药反跳现象,2018/9/16,29,四、机体常见发生病变的因素,2018/9/16,30,引起胃酸增高的因素,与遗传有关的体质因素 胃粘膜壁细胞长期遭受刺激副交感神经兴奋，胃泌素细胞(G细胞)分泌胃沁素过高 壁细胞的反应性增高或总数增多,四、机体常见发生病变的因素,2018/9/16,31,引起胃酸减少的因素,胃黏膜萎缩 胃癌 恶性贫血,2018/9/16,32,蛋白质
12、摄入不足或吸收障碍食道狭窄、慢性腹泻等 蛋白质消耗过多大量失血、严重烧伤、热性疾病、恶性肿瘤、肾病综合症等 蛋白质合成障碍肝脏疾病,引起血浆蛋白减少的因素,2018/9/16,33,引起血浆蛋白亲和力下降的因素,尿毒症病人，弱酸性药物与白蛋白的结合明显降低地西泮、水杨酸、呋塞米、苯巴比妥、苯妥英、磺胺嘧啶 和华法令 (游离脂肪酸置换) 尿毒症时白蛋白分子结构改变,2018/9/16,34,引起血浆蛋白亲和力下降的因素,严重烧伤、大面积创伤、心肌梗塞、肿瘤、炎性疾病及外科手术后1-AGP浓度升高，弱碱性药物游离分数降低包括：普萘洛尔、丙咪嗪、奎尼丁和利多卡因等 严重肝病可伴有1-AGP浓度降低,
13、2018/9/16,35,引起组织血流量改变的因素,心力衰竭时，肾脏血流量减少显著(30%50%)，其次是皮肤和肝脏等高血压引起脑部小动脉痉挛，脑血流量减少,2018/9/16,36,引起药物与组织亲和力改变的因素,胆红素增多时，血浆游离药物浓度升高，组织分布增加II型糖尿病脂肪细胞胰岛素受体与胰岛素的亲和力下降,2018/9/16,37,引起血液pH值下降的因素,代谢性酸中毒酸性代谢产物产物增加；酸性物质排出障碍(肾功能不全)碱丢失过多,2018/9/16,38,引起血液pH值下降的因素,呼吸性酸中毒肺部病变，使排出的CO2减少，CO2潴留，PCO2升高，H2CO3浓度增加，pH值降低,20
14、18/9/16,39,引起血液pH值升高的因素,代谢性碱中毒碱性物质进入体内过多或生成过多，或酸性物质产生过少而排出过多引起血浆HCO3-浓度升高，使血浆pH有升高的趋势呕吐，低钾、输入碱性药物,2018/9/16,40,引起血液pH值升高的因素,呼吸性碱中毒过度换气，CO2排出过多，使血浆PCO2降低，pH有升高的趋势,2018/9/16,41,尿毒症时的凝血障碍,血小板第因子含量及活性降低，凝血酶原消耗，血小板粘附性及凝聚性降低 纤维蛋白原增高 抑制了因子、等的活力,2018/9/16,42,课后习题举例说明肝、肾疾患时药物治疗效应变化及作用机制 举例说明受体数量和内源性配体数量变化对药物疗效的影响 举例说明疾病对药物分布的影响,2018/9/16,43,谢 谢！,
