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1、仝小林,糖尿病中医防治指南(修订版)及其临床应用,内容简介,一、糖尿病的中医认识误区,传统认为:,消渴 (瘦),肥胖,目前,80%的2型糖尿病患者表现为肥胖或超重,肥胖2型糖尿病患者大多没有典型的“三多一少”症状,然而,现代糖尿病临床特点是:,这是因为:,糖尿病,消渴,血糖,早,临床症状,晚,多数应用,无干预,多数无,特征性表现,诊断依据,发现时间,降糖药,三多一少,西医专家指出:“典型的三多症状是在中等 程度以上的糖尿病病人中出现”。因此,按照消渴辨治糖尿病,必然难以取得满意疗效。,二、糖尿病中医防治指南(修订版)立项背景,针对上述情况,2006年由中国中医药管理局立 项,制定了中医行业第一
2、部专病指南糖尿病 中医防治指南。采取学会年会的方式。北京、天 津、洛阳、长春、石家庄等地对基层中医师完成了 初步推广应用,受到广泛好评。,在指南推广基础上,2009年,公益性行业 科研专项糖尿病中医防治标准由国家标准化管 理委员会正式立项,并由财政部、科技部支持。,糖尿病中医防治指南(修订版),中医行业第一部专病标准,由全国知名糖尿病专家共同编写完成,将形成规范化的糖尿病中医辨治理论,三、糖尿病中医辨证论治,1.糖尿病发展的四个阶段,糖尿病中医防治标准糖尿病,郁疾病早期,由于长期饮食积滞或情志不调等,使 机体处于一种郁滞状态。 热郁的基础上日久化热。热邪弥漫,波及脏腑,则 见肝热、胃热、肠热、
3、肺热、血热等。 虚火热持续,耗气伤阴及脏腑元气,致虚象渐露,形成虚实夹杂。 损由虚致损,表现为脏腑脉络的虚损,根本在于脉损(大血管)和络损(小血管)。,2.糖尿病发展的两条主线,偏于中满者,病在胃肠:偏于内热者,病在肝胃:,中土壅滞,胃肠实热,脾虚胃实,脾肾阳虚,土壅木郁,肝胃郁热,上热下寒,气阴两虚,气阴两虚,郁,热,虚,损,3.辨证论治,3.1郁 3.1.1中土(脾胃)壅滞证 症状:腹型肥胖,脘腹胀满,嗳气、矢气频频,苔白厚,脉滑。 方药:厚朴三物汤(金匮要略)。 加减:胸闷脘痞,痰涎量多者加半夏、陈皮、橘红;腹胀甚,大便秘结者加槟榔、二丑、莱菔子。,3.1.2肝郁气滞证 症状:情绪抑郁,
4、喜太息,胁肋胀满,脉弦。 方药:逍遥散(太平惠民和剂局方)。 加减:纳呆加焦三仙;抑郁易怒加丹皮、赤芍;眠差加炒枣仁、五味子。,3.2热 偏于内热者: 3.2.1肝胃郁热证 症状:胸胁胀闷,面色红赤,形体偏胖,心烦易怒,口干口苦,脉弦数。 方药:大柴胡汤(伤寒论)。 加减:舌苔厚腻,加化橘红、陈皮、云苓;兼舌苔黄腻,脘痞,加五谷虫、红曲、生山楂;兼舌暗,舌底脉络瘀,加水蛭粉、桃仁。,3.2.2肺胃热盛证 症状:口大渴,喜冷饮,汗出多,脉洪大。 方药:白虎汤(伤寒论)加减或桑白皮汤(古今医统)合玉女煎(景岳全书)加减。 加减:心烦加黄连;大便干结加大黄;乏力、汗出多加西洋参、乌梅、桑叶。,3.2
5、.3热毒炽盛证 症状:口渴引饮,心胸烦热,体生疥疮、痈、疽、或皮肤瘙痒,便干溲黄。 方药:三黄汤(千金翼)合五味消毒饮(医宗今鉴)。 加减:心中懊恼而烦,卧寐不安者,加栀子;皮肤瘙痒甚加苦参、地肤子、白鲜皮;痈疽疮疖焮热红肿甚加丹皮、赤芍、公英。,偏于中满者: 3.2.4胃肠实热证 症状:脘腹胀满,痞塞不适,大便秘结难行,或有口臭,多食易饥,脉数有力,右关明显。 方药:大黄黄连泻心汤(伤寒论)加减或小承气汤(伤寒论)。 加减:口渴甚加花粉、生牡蛎;大便干结不行加枳壳、厚朴,并加大大黄、元明粉用量;大便干结如球状,加当归、首乌、生地;口舌生疮、心胸烦热,或齿、鼻出血,加黄芩、黄柏、栀子、公英。,
6、3.2.5痰热互结证 症状:形体肥胖,腹部胀大,胸闷脘痞,舌体胖,苔黄腻,脉弦滑。 方药:小陷胸汤(伤寒论) 。 加减:口渴喜饮加生牡蛎;腹部胀满加炒莱菔子、焦槟榔;不寐或少寐加竹茹、陈皮,3.2.6肠道湿热证 症状:脘腹痞满,大便黏腻不爽,苔黄腻,脉滑数。 方药:葛根芩连汤(伤寒论)。 加减:苔厚腐腻去炙草,加苍术;纳食不香,脘腹胀闷,四肢沉重加苍术、藿香、佩兰、炒薏苡仁;小便不畅,尿急、尿痛加黄柏、川桂枝、知母;湿热下注肢体酸重,加秦皮、威灵仙、防己;湿热伤阴加花粉、生牡蛎。,3.3虚 3.3.1热盛伤津证 症状:口大渴,喜冷饮,汗多,乏力,脉洪大而虚。 方药:白虎加人参汤(伤寒论)或消渴
7、方(丹溪心法)。 加减:口干渴甚加瓜蒌根、生牡蛎;便秘加玄参、生地、麦冬;热象重加黄连、黄芩,太子参易为西洋参;大汗出,乏力甚加浮小麦、乌梅、白芍。,3.3.2阴虚火旺证 症状:五心烦热,急躁易怒,口干口渴,少寐多梦,脉虚细数。 方药:知柏地黄丸(景岳全书)。 加减:失眠甚加夜交藤、炒枣仁;火热重加黄连、乌梅;大便秘结加玄参、当归。,3.3.4气阴两虚证 症状:消瘦,疲乏无力,易汗出,心悸失眠,舌红少津,脉虚细数。 方药:生脉散(医学启源)合增液汤(温病条辨)。 加减:口苦、大汗、舌红脉数等热象较著加黄连、黄柏;口干渴、舌干少苔等阴虚之象明显加石斛、花粉、生牡蛎;乏力、自汗等气虚症状明显加黄芪
8、。,3.3.5脾虚胃滞证 症状:心下痞满,呕恶纳呆,舌淡胖苔腻,脉弦滑无力。 方药:半夏泻心汤(伤寒论)加减。 加减:腹泻甚易干姜为生姜;呕吐加苏叶、苏梗、旋复花等;便秘加槟榔、枳实、大黄;瘀血内阻加水蛭粉、生大黄。,3.3.6上热下寒证 症状:胃脘灼热,或呕吐,下利,手足及下肢冷。 方药:乌梅丸(伤寒论)加减。 加减:下寒甚重用肉桂;上热明显重用黄连、黄芩;虚象著加重用党参,加黄芪;瘀血内阻加水蛭粉、桃仁、生大黄。,3.4损(并发症期) 3.4.1 肝肾阴虚证 症状:视物模糊,腰膝酸软,口干咽燥,多梦遗精,舌红少苔,脉细数。 方药:杞菊地黄丸(医级) 。 加减:视物模糊加茺蔚子、桑椹子;头晕
9、加桑叶、天麻。 注:在DM中本证主要见于糖尿病合并视网膜病变。,3.4.2 阴阳两虚证 症状:夜尿增多,浑浊如脂如膏,五心烦热,腰膝酸软无力,畏寒肢凉,脉沉细无力。 方药:金匮肾气丸(金匮要略)加减。 加减:偏肾阳虚选右归饮(景岳全书)加减;偏肾阴虚选左归饮(景岳全书)加减。,3.4.3脾肾阳虚证 症状:腰膝酸冷,夜尿频,大便稀溏,脉沉细。 方药:附子理中丸(伤寒论)加减。 加减:偏于肾阳虚倍用肉桂;偏于肾阴虚重用知母,加生地;肾阳虚水肿甚加云苓、泽泻利水消肿;兼心阳虚衰欲脱加山萸肉、肉桂,人参易为红参;水肿兼尿中大量泡沫者,加金樱子、芡实。,3.5兼证 3.5.1兼痰 症状:形体肥胖,恶心口
10、黏,舌体胖大,苔白厚腻。 方药:二陈汤(太平惠民和剂局方)加减。 3.5.2兼湿 症状:四肢沉重,倦怠嗜卧,舌胖大,边齿痕。 方药:平胃散(太平惠民和剂局方)加减。,3.5.3兼浊 症状:腹部肥胖,实验室检查血脂或血尿酸升高,或伴脂肪肝,舌胖大,苔腐腻,脉滑。 方药:红曲、五谷虫、生山楂、西红花、威灵仙。 3.5.4兼瘀 症状:肢体麻木或疼痛,胸闷刺痛,或中风偏瘫,唇舌紫暗。 方药:一般选用桃红四物汤(医宗金鉴),以眼底或肾脏络脉病变为主者,选用抵挡汤。,并发症,周围神经病变,肾脏病变,胃肠功能紊乱,冠心病,皮肤病变,心衰,蛋白尿,肾病综合征,终末期肾病,胃轻瘫呕吐,便秘、腹胀,胃痛,黄芪桂枝
11、五物汤,猪苓汤、真武汤,大黄蛰虫丸,瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤,抵当汤,抵当汤、真武汤、五苓散,大黄附子汤、抵当汤,小半夏汤、旋覆代赭汤、理中汤,承气汤、厚朴三物汤,黄芪建中汤,四、病案举例,1.大柴胡汤加减治疗糖尿病肝胃郁热证,舒某,男,64岁 主诉:血糖升高2月。 现病史:2月前因口渴明显查血糖升高,诊为糖尿病。仅服西药1日,即停。 刻下症:口干口苦,面色红赤,急躁易怒。舌红,苔薄黄,脉弦数。 身高168cm,体重74kg,BMI=26.2kg/m2。 FBG 12.1mmol/L,2hPG 14.4mmol/L HbA1c 14.2%,辨证:肝胃郁热证 治法:开郁清热 处方:大柴胡汤
12、,处 方,柴胡15g 黄芩30g 黄连45g 干姜9g 枳实15g 清夏15g 生大黄3g 知母30g,服药1月后,查:FBG 8-9mmol/L,2hPG 7.7-10mmol/L,HbA1c 11%。 服药3月后,查FBG 6.8mmol/L,2hPG 7.5mmol/L, HbA1c 7.1%。 以上方加减,治疗半年,血糖控制达标,配水丸长期维持。,疗效对比,2.白虎汤加减治疗肺胃热盛证,陈某,男,29岁 主诉:血糖升高4个月 现病史:4月前因头晕查GLU 15.67mmol/L,即住院治疗。出院后,未再应用西药。 刻下症:口干渴,喜凉饮,每日饮水约5L,易饥饿,易汗出,时有心烦易怒,尿
13、多。舌红苔薄黄,脉数。 胰岛抗体三项阴性。 身高172cm,体重75kg,BMI=25.35kg/m2。 FBG 12.3mmol/L,2hPG 13.8mmol/L,HbA1c 15.6%,辨证:肺胃热盛证 治法:清泄肺胃 处方:白虎汤加减,处 方,知母30g 生石膏60g 生甘草6g 浮小麦30g 黄连30g 黄芩30g 生大黄3g 乌梅15g 桑叶30g 干姜9g,上方服用50剂,口渴、易饥、汗出等症状减轻约70%, 查:FBG 6.7-7.4mmol/L,2hPG 8.2-10.5mmol/L, HbA1c 9.2%。 上方加减继服用2月余,诸症消失。 查:FBG 5.6-6.5 mm
14、ol/L,2hPG 6.7-7.2mmol/L, HbA1c 6.3%。,疗效对比,3.三黄汤加减治疗糖尿病热毒炽盛证,李某,男,30岁 主诉:发现血糖升高半年 现病史:半年前因多尿发现血糖升高,时未用药。因血糖持续升高,2月前注射优泌林30R,现早18u,晚20u,血糖仍偏高,FBG1520mmol/L,PBG 2028mmol/L。 刻下症:头脑昏沉,困倦乏力,性情急躁,面部多发痤疮。眠差,口渴多饮,夜尿频,平均1小时起夜一次,大便干。舌红,苔黄干,脉数疾。 身高168cm,体重75kg,BMI=26.6kg/m2,查:FBG 15.8 mmol/L,PBG 25mmol/L, HbA1c
15、 18.2% 。 尿常规:PRO:(+-),GLU:(3+),LEU:(2+),辨证:火毒炽盛 治法:泻火解毒 处方:三黄汤加减,处 方,酒军6g单包 黄连120g 黄芩60g 生姜50g 知母45g 葛根30g 花粉30g 石斛30g一剂分6次服用(三餐前后),2日后复诊。,口干口渴明显减轻(原每日饮15瓶以上矿泉水,现只需饮4瓶),大便不干,口中异味。 复诊当日未注射胰岛素,查:FBG15.1mmol/L,PBG:25.4mmol/L。继服药5剂,诸症明显减轻,夜尿34次/晚。 查:FBG 12.1mmol/L,FBG 14.6mmol/L。 尿常规:PRO:(-),GLU:(+),LEU
16、:(-),调整处方: 酒军6g 黄连45g 黄芩30g 知母45g 葛根30g 花粉30g 石斛30g 苍术30g 生姜15g,服药1月,口渴、乏力、烦躁等症基本消失,精神明显好转,面部痤疮减少。 查:FBG911mmol/l,PBG1214mmol/l, HbA1c 9.8% 。尿常规: PRO(-),GLU(-),LEU(-)以上方加减继服,患者血糖逐渐下降,多次随诊,病情平稳。,4.大黄黄连泻心汤加减治疗糖尿病胃肠实热证,李某,男,42岁 主诉:血糖升高10年。 现病史:10年住院时发现血糖升高。现服二甲双胍、金芪降糖胶囊,血糖控制不佳。 刻下症:口臭,口干渴,唇下疱疹,大便干,3-4日一行。舌红,脉数。,