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1、女性生殖内分泌激素的 测定及临床评价,张治芬杭州市第一人民医院 浙江省医学科学院临床研究院 杭州市妇女医院 杭州市妇幼保健院,下丘脑,促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,1 14 28,基础 体温垂体 激素卵巢 激素卵巢内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经 卵泡期 排卵期 黄体期月经,天数,常见的生殖激素化验异常,FSH、LH低或正常，E2低 神经下丘脑垂体疾患 FSH高， E2低 卵巢早衰 FSH、E2升高（D2-4) 卵巢功能下降 PRL高 高泌乳素血症、垂体泌乳素瘤,常见的生殖激素化验异常,E2低 卵巢功能不好、下丘脑
2、-垂体功能失调 T高 多囊卵巢综合征、分泌雄激素肿瘤、CAH P高 CAH（17OHP) P低 不排卵,激素测定注意事项,采血时间不同，结果不同 测FSH、LH、PRL、E2、T在早卵泡期采血（月经第24天） 测P在周期21天或BBT上升7天，筛查或闭经可在任何一天 测T、PRL可在周期任何一天 不同的实验室，结果不同 不同的表示单位，结果不同,激素测定注意事项,用过性激素者，三周后采血 无月经月经者，可随时采血。,一、FSH、LH低或正常,E2低,中枢神经下丘脑垂体性疾患,单一促性腺激素释放激素（GnRH）缺乏,FSH、LH低，E2低，闭经 Kallmann综合征:尚有嗅觉丧失或低下 特发性
3、低促性腺激素性性腺功能低下 （idiopathic hypogonadotropic hypogonadism，IHH）,神经性厌食,LH、FSH、E2、T均低 消瘦，闭经，皮肤干燥，体温低，血压低，血象亦低，血浆蛋白低 在减肥或一次强烈的神经刺激后闭经 卵泡膜-间质细胞是儿茶酚胺接受和作用的部位，因此可直接通过交感神经的影响发生闭经,垂体性疾患,席汉综合征（Sheehans syndrome） 垂体单一促性腺激素缺乏症 垂体肿瘤 颅咽管瘤,席汉综合征,特发于产后大出血与休克 休克时交感神经反射性兴奋，引起动脉痉挛甚至闭塞，使垂体门脉供血显著减少，甚至断绝 由于缺氧血管内皮细胞受损，血小板粘附
4、使细胞凝集，可引起弥漫性血管内凝血（DIC），形成血栓，进一步导致垂体前叶缺血性坏死，影响靶腺功能,垂体单一促性腺激素缺乏症,促性腺激素缺乏： 卵巢内有始基卵泡和初级卵泡 性器官与性征不发育 血LH、FSH及E2水平低下 治疗 要求生育者：促性腺激素使卵泡发育排卵 无生育要求者：用激素治疗（HT）,垂体肿瘤,分泌症状和压迫症状： 泌乳素腺瘤;闭经、泌乳与高泌乳素血症 生长激素腺瘤：巨人症, 肢端肥大症 促肾上腺皮质激素腺瘤：柯兴综合征 促性腺激素腺瘤：闭经,并无特征，术后病理 促甲状腺素腺瘤：具有促甲状腺与泌乳素的功能，甲亢与泌乳 混合型垂体腺瘤,颅咽管瘤 颅咽管瘤不属垂体肿瘤，但其部位可压迫
5、下丘脑与垂体，导致闭经，因此可列入垂体或下丘脑部位 颅咽管瘤是来自胚胎发育过程中的颅咽囊发展为颅咽管瘤,神经下丘脑垂体性疾患,诊断：FSH、LH、E2低GnRH刺激试验：LH与FSH有反应MRI或CT除外下丘脑与垂体部位肿瘤 处理： 无生育要求者：激素治疗 有生育要求者：促排卵治疗,二、FSH高，E2低,卵巢功能衰竭,卵巢早衰 (Premature Ovarian Failure, POF),40岁之前 闭经(原发？继发？)、雌激素缺乏症状 高促性腺激素血症，FSH40IU/L两次，间隔一个月以上,（Anasti JN, Fertil Steril 1998）,诊 断,是否能根据一次化验结果（
6、FSH40IU/L和雌激素浓度下降）、结合闭经（36月）就能下卵巢早衰的诊断？不太可靠！ 卵巢早衰有类似自然绝经的表现，存在有过渡期，其表现完全可能多种多样、有异质性。 至少需要两次相隔13月的复查，有类似的结果，结合雌激素缺乏的表现才可诊断,病 因,绝大多数患者不清楚（90%） 与遗传、自身免疫过程、感染等有关。,卵巢储备功能的评价,月经第2-4天测定基础FSH和E2水平 FSH12IU/L，尤其是20IU/L：IVF效果差 FSH25IU/L，或年龄45岁：COH/IVF近0 仅剩单侧卵巢：FSH升高，预后差 E2升高（80pg/mL)：预后差 FSH升高伴E2升高：预后更差,E2的评价,
7、寻找病因 需要生育时 有雌激素水平可用舒经酚诱导排卵 雌激素水平低则用促性腺激素促排卵 单纯调月经时 有雌激素水平可用黄体酮撤退 雌激素水平低则需用人工周期治疗,三、PRL高,高泌乳素血症 垂体泌乳素瘤,泌乳素,免疫活性即免疫测定的PRL水平，是各种PRL结构变异体水平的总和 要注意的是PRL的免疫测定水平与其生物学作用不一定平行 如PRL正常者有溢乳 高PRL者可能无溢乳,泌乳素的24小时节律变化,泌乳素的测定,分泌有睡眠醒觉周期变化 入睡后渐升高，晨醒前1小时达一天峰值，醒后快速下降，10am-2pm达谷值。 峰值较平均水平高一倍多，女性均值13.5ng/ml 测定法： 早上正常进餐，10
8、点到采血室，放松坐休1小时（不可瞌睡）后取血 对轻度升高有异议时，可重复测定,PRL随年龄的变化,刚出生的婴儿体内PRL水平升高约10倍，以后逐渐下降，到三个月时降至正常水平 PRL水平在青春期轻度上升，达到成人的水平 绝经后的第一个18月内，妇女体内的PRL水平逐渐下降50，但在补充了雌激素的妇女下降较缓慢。在一些高PRL的妇女中，雌激素替代疗法不引起PRL水平的改变 在男性体内，老年人与年轻人相比，平均血清PRL浓度约下降50,妊娠期PRL水平的变化,在整个妊娠过程中PRL水平逐渐上升主要归因于孕期的激素环境（主要是雌激素）刺激PRL细胞增生 到足月时，PRL水平可以上升10倍，超过200
9、 ng/mL，为泌乳作准备,产后泌乳过程中PRL的变化,产后最初的4到6周内，基础PRL水平在授乳的妇女持续升高 在下一个4到12周，基础PRL水平逐渐降至正常，而随着每次哺乳发生的PRL升高逐渐消失 如果坚持严格的授乳，基础PRL水平会持续升高，并有产后闭经,HPL诊断时要注意的问题,实验室的检查变异性很大，应在同一个实验室测定 患者PRL水平会在不同生理时期有改变，应空腹并重复测定 大“大” PRL的存在 PRL过高超过实验室测定范围 除外原发甲低、妊娠、肾衰、肝硬变等,四、高雄激素血症,高雄激素血症,雄激素过多是育龄期妇女最常见的内分泌异常 约占该人群的7% 可分为： 纳入诊断：NCAH
10、、HAIRIN、Tumor 排除诊断：PCOS、IH 最典型的表现：多毛,正常育龄妇女体内雄激素的 生物效能、来源、 生成率及血浓度,雄激素 生物 生产率 来源（） 血浓度名称 效能 (mg/日) 卵巢 肾上腺 外周转换 ng/ml(nmol/l) 睾酮 1.0 0.19-0.25 25 25 50 0.26-0.84(0.9-2.9) 双氢睾酮 2-3 0.06 100 0.05-0.3(0.17-1.03) 雄烯二酮 0.2 2.4-3.2 45-50 40-45 10 0.5-2.5(1.72-8.6) 脱氢表雄酮 0.03 8.0 10 90 1.3-9.8(4.5-34) 脱氢表雄酮
11、 0.03 17.0 95 400-3200 (790-6318) 硫酸盐,性激素的转运,T与 DHT在血中 大部分与SHBG或白蛋白结合 游离部分仅占1-3 SHBG对性激素的生理活性起缓冲作用雌激素及甲状腺素促进SHBG的合成 雄激素则起相反的作用,高雄激素血症临床特征,月经紊乱、不育 痤疮、多油、头皮屑、脱发 多毛 肥胖 黑棘皮症,高雄激素血症,内分泌来源 卵巢 肾上腺 外周组织来源 药物性与吸烟,高雄激素血症卵巢来源,多囊卵巢综合征(PCOS) 门细胞增殖症(hyperthecosis) 卵巢肿瘤 假卵巢综合征 性发育异常,高雄激素血症柯兴综合征,临床特征 肾上腺激素(GC)产生过多
12、可因肾上腺肿瘤或功能异常，导致糖代谢、电解质调解和应激异常 可有体重增加、满月脸、腹部紫纹、“水牛背”、尿量增加或皮肤改变、易有血压升高,血糖升高 雄激素过多表现：多毛、痤疮、月经紊乱 患病率：0-1%,高雄激素血症柯兴综合征,实验室检查 血清皮质醇升高（节律丧失） 尿游离皮质醇升高 ( 80 g/m2/day), 尿17-羟皮质醇可能升高 ( 5 mg/m2/day),高雄激素血症柯兴综合征,诊断 可测定血或尿的肾上腺激素水平 24小时尿游离皮质醇正常上限的2倍可诊断 对轻度的升高，可采用地塞米松抑制试验或促皮质激素释放激素刺激试验来鉴别轻度的库辛氏综合征或假性库辛氏综合征。 CT/MRI
13、对垂体肿瘤有诊断价值,高雄激素血症 21-羟化酶缺乏,临床特征 21羟化酶缺乏，约占95%以上 经典型：活产儿1/15,000 外生殖器男性化表现 儿童期生长快，骨骺愈合早，最终身高矮，青春期后有乳房发育 抵抗力差，应激能力差 儿童期即出现男性第二性征 失盐型：高钾、低钠、低氯,高雄激素血症 21-羟化酶缺乏,实验室检查 睾酮、孕酮升高 DHEAS 升高 17-HP 升高 ( 30 ng/dL) 皮质醇正常或降低,高雄激素血症 21-羟化酶缺乏,诊断 ACTH 刺激试验 17-HP 遗传分析 基因检测 6p,高雄激素血症 迟发型先天性肾上腺增生,临床特征 初潮后的月经不规律、多毛或闭经、PCO
14、(1/3) 也称为迟发型CAH 实验室检查 ACTH刺激试验17HP 10 ng/mL 肾上腺甾体17-HP轻度升高， 2 而 700 ng/dL 17-HP 正常 皮质醇正常或升高 尿17-酮甾体升高 诊断 USG, CT或 MRI 检测肿瘤,高雄激素血症外周组织,特发型 胰岛素抵抗 HAIRAN 综合征 代谢综合征(5H syndrome) 芳香化酶缺乏 糖皮质激素抵抗 高泌乳素血症 罕见：胰腺分泌高LH肿瘤引起,高雄激素血症胰岛素抵抗,临床特征 皮肤黑棘皮征 五高（hyperinsulinism,hyperglycemia,hyperlipoproteinemia, hypertension, hirsutism，5H) 实验室检查 血糖升高 T 升高 SHBG 降低,
