护理查房_一例多发伤患者的护理查房课件

《护理查房_一例多发伤患者的护理查房课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理查房_一例多发伤患者的护理查房课件（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、,急ICU护理查房 一例多发伤患者的护理查房,王猛 匡小丽2015.10,查房目的,1.了解多发伤的概念、病因 2.熟悉多发伤的治疗原则 3.掌握多发伤的护理重点,主要内容,1.病史汇报 2.护理体检 3.护理诊断及护理措施 4.疾病相关知识,病史汇报-一般资料,11床，吴德亮，男，50岁,肥东人 入院时间：2015-10-13 20:40 入院诊断： 多发伤（肾挫伤 失血性休克 创伤性血气胸 肝挫伤 脑挫伤 多发性肋骨骨折 耻骨骨折） 高血压病 多囊肝 多囊肾,病史汇报-入院原因,10-13 20:40 患者因4小时前骑摩托车发生车祸致全身多发伤，伴有腹胀、右侧腰痛、右侧髋关节处疼痛，于肥东

2、县人民医院测血压不稳定，急诊转入我院抢救室，急诊行头颅胸腹部CT示右额叶脑挫裂伤、两肺挫伤、右侧气胸、右侧多发肋骨骨折伴右侧胸腔积液（血）、肝挫伤、右肾挫伤、多囊肝、多囊肾、左侧耻骨骨折，于抢救室保留导尿后见明显肉眼血尿，并伴有血压进行性下降，心率增快，原定于当日行急诊手术，在全麻后生命体征尚可，医生考虑暂缓手术，行胸引管置入术，后患者为求进一步治疗，急诊拟“右肾挫伤” 于20:40收入我室。,病史汇报-入院时情况,全麻未醒，双瞳孔左/右,3.5/3.5mm，2/2迟钝，气管插管状态，全身多处皮肤擦伤伴少量血性渗液 体温不升，P122次/分，BP104/61，SPO2100% 带入右侧胸腔引流

3、管一根，畅，水柱波动12cm，引流大量暗血性液体 带入左侧桡动脉置管一根，畅 带入保留尿管一根，畅，引流淡血性尿 Braden评分11分，管道滑脱危险因素评分15分,病史汇报-入室后病程进展,10月14日 镇静状态，瞳孔正常；腹尚软，上腹部及右侧腰部压痛（+），胸引管、尿管引流畅，引流血性液体；去甲肾8ml/h持续泵入中；复查血常规：红细胞2.86*1012/L，血红蛋白83.0g/L，血小板69*109；急诊生化示谷丙167.4u/L,谷草278.9u/L，肌酐239umol/L，钾6.15mmol/L。床旁超声示腹盆腔积液（积血可能），右侧腹膜后混合回声区（右肾挫伤伴积血可能），右肝回声不

4、均（肝挫裂伤不能排除），综上检查，医生考虑患者仍有腹腔活动性出血，经泌尿外科、介入科、普外科会诊后拟于当日行介入栓塞治疗。 9:30医生床边置胃管，距门齿55cm，行胃肠减压术，引流中等量黄褐色液体 10:00予高糖加胰岛素、葡萄糖酸钙降钾 11:30输红细胞3u 11:50接入手术室,病史汇报-入室后病程进展,10月14日 患者急诊在全麻下行右肾动脉、肝右动脉栓塞介入治疗，术后安返我科，继续予呼吸机支持呼吸，去甲肾14ml/h，舒芬太尼5ml/h，丙泊酚12ml/h应用；右侧腹股沟穿刺点盐袋压迫6小时，右下肢伸直制动12小时，禁止翻身；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。 术后查血常

5、规红细胞2.28*1012/L，血红蛋白69g/L，血小板56*109 16:15输血浆600ml+红细胞800ml 20:30患者术后尿量总计100ml，医嘱速尿200mg、5ml/h泵入 体温36.238.0 CVP 1719cm水柱 10月15日 3:00心率108次/分，血压115/64mmHg，医嘱停用去甲肾 7:00 24小时入量3730ml，尿量1910ml，胸引液820ml，胃肠减压200ml,病史汇报-入室后病程进展,10月15日 丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛状态，镇静评分34分；双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；机械通气中，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出

6、液体呈淡血性；左侧桡动脉持续动脉血压检测中。 复查血常规：红细胞2.46*1012/L，血红蛋白75.0g/L，血小板56*109；急诊生化示谷丙160.4u/L,谷草227.9u/L，肌酐255.0umol/L，钾4.11mmol/L。 16:45输血浆200ml+红细胞600ml 22:00医生拔除桡动脉置管 体温36.238.7，医嘱应用地米、加立信、泰能 CVP 1718.5CM 水柱 10月16日 7:00 24入量3550ml，尿量4320ml，胸引液180ml胃肠减压100ml,病史汇报-入室后病程进展,10月16日 镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；丙泊酚12ml/h

7、持续泵入中，舒芬太尼5ml/h泵入中，镇静评分34分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。 13:30输红细胞800ml+血浆150ml 体温36.036.4 10月17日 7:00 24小时入量2650ml，尿量3650ml，胸引液250ml，胃肠减压150ml,病史汇报-入室后病程进展,10月17日 镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛，镇静评分34分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。 查肾功能示尿素氮22.9mmol/L,肌酐426.0umol/L，医

8、嘱加用肾衰宁4片TID 体温36.136.6 10月18日 7：00 24小时入量3015ml，尿量2450ml ,胸引液10ml,病史汇报-入室后病程进展,10月18日 镇静状态，间断烦躁，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏，于12:00患者异常躁动，加用力月西50mg以5ml/h泵入，丙泊酚1015ml/h持续泵入，舒芬太尼5ml/h泵入中，镇静评分34分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性；胸引管在位，畅，胸部持续胸带固定中。 CVP 6.510.0cm水柱 体温36.537.2 10月19日 7：00 24小时入量2380ml，尿量

9、1880ml，胸引液50ml,病史汇报-入室后病程进展,10月19日 患者仍为丙泊酚、力月西、舒芬太尼镇静镇痛，机械通气，持续膀胱冲洗，冲洗液呈淡血性；胸引管引流畅，引流液呈淡血性。查体腰背部大面积皮下青紫，考虑后腹膜血肿所致；复查血红蛋白含量89.0g/L未继续下降，考虑暂无活动性出血；复查肌酐402umol/L未继续增高，考虑肾功能损害稳定。 13:00停胃肠减压，改为鼻饲流质 19:00体温38.6，予物理降温 CVP 1016cm水柱 体温37.538.6 10月20日 7:00 24小时入量3160ml，尿量1500ml，大便700g，胸引液50ml,病史汇报-入室后病程进展,10月

10、20日 9：00医嘱停丙泊酚及力月西 10:00医嘱予纳乐枢6mg以5ml/h泵入 12:00医生予拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，呼吸偏快，波动在2526次/分，氧饱和度93%，神志处于意识模糊状态，偶见烦躁 体温37.037.5 CVP 89cm水柱 10月21日 7:00 24小时入量2895ml，尿量2100ml，胸引液50ml,病史汇报-入室后病程进展,10月21日 意识模糊，偶有烦躁；鼻导管吸氧，能自主咳嗽，生命体征暂平稳；复查血常规2.29*1012/L，血红蛋白68.0g/L,膀胱冲洗仍可见淡血性液体，泌尿外科会诊考虑膀胱损伤慢性渗血，予输 RBC 4u。 体温37.338.3

11、CVP 814cm水柱 10月22日 7:00 24小时入量3365ml 尿量2700ml，胸引液100ml,病史汇报-入室后病程进展,10月22日 意识模糊，瞳孔正常，膀胱冲洗仍见淡血性液体，生命体征平稳 复查血常规RBC2.55*1012/L，血红蛋白75g/LM 体温37.137.9 CVP 812cm水柱 10月23日 7:00 24小时入量3500ml，尿量2420ml，胸引液50ml,病史汇报-主要治疗原则及用药,主要治疗原则 1.维持呼吸循环稳定，保持有效通气，预防再出血 2.积极挽救各脏器功能 3.加强营养支持，预防感染,病史汇报-主要治疗原则及用药,主要用药 红细胞、血浆、白

12、蛋白、VitK1、泰能、加立信、天晴甘美、肾衰宁、泮托拉唑、喘定、沐舒坦、天普洛安、丙泊酚、舒芬太尼、去甲肾,辅助检查-实验室检查 血常规,辅助检查-实验室检查 急诊生化,辅助检查-实验室检查 凝血项,辅助检查-实验室检查 血气分析,辅助检查-影像学检查,全腹超声结果 10.13 腹盆腔及右侧腹膜后大量积液（积血可能） 肝囊肿 肝内高回声区（肝挫裂伤不能排除） 双侧多囊肾 右肾挫裂伤不能排除 10.14 腹盆腔积液（积血可能） 双侧多囊肾，腹膜后混合回声区（右肾挫裂伤伴积血可能） 肝囊肿，右肝回声不均（肝挫裂伤不能排除）,辅助检查-影像学检查,10.16 右肝内片状较高回声（考虑挫裂伤） 腹腔

13、少量积液 双肾增大，弥漫性病变伴多发囊肿（多囊肾，挫裂伤不能排除） 膀胱内高回声（积血可能） 前列腺增生 床边胸片结果 10.17 双肺挫裂伤 双侧胸腔少量积液 右侧多发肋骨骨折 10.21CT 两侧额颞部硬膜下积液 两肺挫伤 双侧胸腔积液 两侧多发肋骨骨折 双侧髂骨骨折 脾挫伤 双肾挫伤,护理体检,神志、瞳孔 生命体征 头面部 躯干 四肢 各管道 心理社会情况,你认为此患者存在哪些主要护理问题?,护理诊断及措施,一.组织灌注量改变 与创伤导致的出血，体液丢失过多有关(10.13) 目标：休克情况得到及时纠正或好转 措施：1.置休克卧位 2.快速建立至少两条外周静脉通路，或协助医生置中心静脉通

14、路，遵医嘱快速补液 3.抽血备血，及时输入红细胞、血浆、白蛋白 4.遵医嘱用去甲肾 5.注意神志变化，至少Qh测患者生命体征，做好动脉血压监测，注意监测患者腹部体征，CVP,Q2h尿量，引流液颜色、量、形状，末梢血运，体温等 评价：术后患者出血情况得到有效控制，休克症状消失，生命体征平稳（10.14）,护理诊断及措施,二.低效型呼吸形态 与多根肋骨骨折导致的胸廓稳定性受损及胸腔积气积液有关（10.13） 目标：在呼吸机支持下，患者未发生缺氧情况 措施：1.使用呼吸机辅助通气，合理设置呼吸机参数 2.保持气道通畅，及时清理呼吸道分泌物 3.予弹力胸带外固定胸部，保持胸廓稳定 4.做好胸腔闭式引流

15、的护理，保持通畅，避免打折、受压、脱管，保证有效引流 5.床头抬高3045 评价：在机械通气下，患者氧饱和度维持在95%以上，血气分析逐渐趋于正常（10.15）,护理诊断及措施,三.清理呼吸道无效 与胸壁受损、镇静、痰液粘稠不易咳出有关（10.14） 目标：气道通畅，未发生痰液堵塞情况 措施：1.做好气道的湿化、温化 2.遵医嘱应用化痰平喘药物 3.合理镇静 4.及时吸尽气道内分泌物 5.胸带固定胸部，保证胸廓稳定性 6.保证充足的水分及营养素的供给 7.病室内温(2024 ）湿（5060%)度适宜 评价：患者气道畅通，氧饱和度稳定（10.17）,护理诊断及措施,四.体温过高（10.15） 目

16、标：通过物理或者药物降温后，患者体温维持在正常水平 措施：1.遵医嘱予冰块物理降温 2.遵医嘱用药（地米、泰能、加立信） 3.密切监测患者体温及生命体征的动态变化 4.注意血常规检查结果 5.做好各引流管、动静脉置管、气管插管的护理，严格执行无菌操作制度 6.保持全身皮损处清洁干燥，避免感染 7.加强营养支持，增加机体抵抗力 8.病室温湿度适宜 评价：患者体温予19日再次升至最高38.6,护理诊断及措施,五.舒适的改变 与创伤导致的疼痛、强迫卧位及身体留置各种管道有关（10.15） 目标：患者不适感减轻或者消退 措施：1.遵医嘱合理应用镇静阵痛药物，注意观察药效 2.床头抬高3045，Q2h平托一次 3.做好各管道的护理，避免牵拉、受压、脱管，掌握各留置管路的拔管指针，必要时协助医生及时拔除 4.保持患者及床单位的清洁平整干燥，避免管道、导联线压于身体下 5.保证病室内声、光线、温湿度适宜，保证患者拥有充足的睡眠 评价：患者1320日处于持续镇静状态，偶有烦躁，疼痛评分13分，2023日疼痛评分35分（10.23）,