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1、2018/9/16,1,肺部炎症样改变的临床思维,福建省立医院呼吸科 陈愉生 ,2018/9/16,2,主要内容,肺炎概述 肺炎样疾病分类 肺炎样疾病概述 常见临床症状和体征 常见影像学特征 特殊的实验室辅助检查 诊断和鉴别诊断思路,肺部疾病各论 感染性肺部疾病的诊断和鉴别诊断 非感染性肺部疾病的诊断和鉴别诊断,2018/9/16,3, 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌,肺炎的定义,2018/9/16,4,社区获得性肺炎与医院获得性肺炎 社区获得性肺
2、炎典型肺炎与非典型肺炎 医院获得性肺炎HAP、VAP、HCAP早发性肺炎与晚发性肺炎,肺炎的分类,2018/9/16,5,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）： 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,2018/9/16,6,CAP的临床诊断依据,1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音 4.WEC10109/L或10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部
3、X线：片状、斑片状或间质性影，伴或不伴胸腔积液诊断： 1 4任何之一 5需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等 (呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）,2018/9/16,9,重症肺炎的诊断标准,(1)意识障碍。 (2)呼吸频率30次min (3)PaO260 mmHg，PaO2FiO2300，需行机械通气治疗。 (4)动脉收缩压90 mmHg。,2018/9/16,10,(5)并发脓毒性休克。 (6)x线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48 h内病变扩大50 。 (7)少尿：尿量20 mlh，或80 ml4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析
4、治疗 符合以上条件任何一项或以上者可以诊断,2018/9/16,11,一、概述,2018/9/16,12,1、肺炎样疾病常见的症状和体征,症状 局部症状：咳嗽伴或不伴咳痰、吸气性或呼气性呼吸困难、咯血、胸痛 全身症状：发热、消瘦、其它系统异常 体征 肺部体征：实变、湿罗音、支气管呼吸音、三凹征 其他系统：生命体征、皮肤粘膜、心血管、肝脾、胃肠、中枢神经系统等,2018/9/16,13,2、肺部疾病常见的影像学特征,2018/9/16,14,3、肺炎样疾病常规实验室检查,常规：血、尿、便常规，血沉 血清生化：肝肾功能，血电解质 血清免疫学：病原菌抗体、自身抗体等 病原学：细菌、病毒、真菌、寄生虫
5、 病原学：细胞和病理等 特殊检查：肺功能、ECG,2018/9/16,15,感染性?,非感染性?,病史、体征、实验室、影像、肺功能、肺活检等,4、肺部疾病的诊断和鉴别诊断思路,2018/9/16,16,二、各论,2018/9/16,17,1、非传染感染性呼吸道疾病,社区获得性肺炎 典型病原感染 非典型病原感染,2018/9/16,18,1）典型病原感染导致的社区获得性肺炎,病原菌 肺炎球菌肺炎 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷白杆菌,2018/9/16,19,病史 症状 体征 胸部影像学 辅助检查 治疗反应 鉴别诊断：非典型CAP、传染性肺疾病、非感染性肺疾病,诊断-典型病原感染导致的社
6、区获得性肺炎,2018/9/16,20,2）非典型病原感染导致的社区获得性肺炎,病原：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌 流行病学：经呼吸道传播，可有小范围流行 症状：呼吸-中度发热和干咳，重者ALI/ARDS；肺外-全身、神经、消化、肾、心、电解质 体征：较少 实验室检查：WBC、血清学抗体、病原培养、分子生物学 影像学：多发阶段性病灶、重者发展为ARDS 治疗：应用细胞内抗生素治疗有效，如红霉素、喹喏酮等,2018/9/16,21,临床表现：急性感染+呼吸道表现（伴GI/KD/CNS/ET/HP异常） 胸部影像学：肺内浸润病灶 病原学细菌（呼吸道分泌物、血或胸液） 病原学抗原（呼吸道分泌物直
7、接涂片、荧光抗体检测） 病原学抗体（双份抗体效价、单份血清） 治疗反应,诊断-非典型肺炎(嗜肺军团菌肺炎）,2018/9/16,22,3）免疫功能低下肺内感染,病毒 真菌 卡氏肺孢子虫肺炎,2018/9/16,23,2. 传染性感染性呼吸道疾病,流行性感冒 SARS 人禽流感 结核 鼠疫 炭疽,2018/9/16,24,2）流行性感冒20世纪流感3次大流行,注：病死人数为美国国内数字,2018/9/16,25,流行性感冒的特点,流行病：明确 病原：甲型流感病毒 临床：起病急骤，发热较高，全身中毒症状重如全身酸痛、头痛、乏力等，而呼吸道局部症状轻。 单纯型流感 流感病毒性肺炎 中毒性流感 胃肠型
8、流感 实验室：血清+病原 并发症：细菌感染、哮喘、心脏并发症、reye综合征、CNS,2018/9/16,26,流行性感冒的诊断和鉴别诊断,诊断：流行病群体发病、接触史、临床表现、实验室检测（血清学抗体或抗原） 鉴别诊断 上呼吸道感染 流行性脑脊髓膜炎 支原体肺炎 钩端螺旋体病：夏季、眼结膜充血+腓肠肌压痛+LN肿大,2018/9/16,27,3) SARS-临床特征,流行病史：2周内有SARS患者接触史，无证据不充分是必须动态跟踪 临床表现： 潜伏期：多在2周之内，一般2-10天； 症状：起病急，发热+ 呼吸道症状 + 全身症状 体征：肺部体征不明显或实变;部分伴小量胸腔积液 实验室检查：W
9、BC，淋巴细胞比例 ，CD4+和CD8+均下降 病原学检查：抗体和抗原检测；鼻或气道脱落细胞免疫荧光检测 胸部影像学：多发、多样、迅速 抗菌药物治疗无明显改善,2018/9/16,28,4) 人禽流感,2018/9/16,29,1997年香港人禽流感爆发后隐性感染状况,接触禽流感人群 家禽业从业人员H5N1的抗体阳性率约10% 参与感染家禽宰杀的政府工作人员H5N1的抗体阳性率约3% 接触人禽流感人群 院内直接救治人禽流感患者病区的医护人员H5N1-Ab阳性率3.7% 院内未接触人禽流感患者的医务人员H5N1-Ab阳性率0.7% 人禽流感病人亲属H5N1的抗体阳性率12% 根据上述人禽流感疫情
10、流行病学资料分析，提示(1)人禽流感感染具有高度职业相关性，(2)有人-人间传播的可能性。,2018/9/16,30,中国人感染高致病型人禽流感患者的临床特征分析,2018/9/16,31,中国人感染高致病性人禽流感患者分布示意图（Oct 28, 2005- May 31, 2006),2018/9/16,32,临床症状,症状 百分数 发热 100 呼吸困难 100 咳嗽 87.5 咳痰 68.8 脓性或血性痰 31.2 流感样症状 肌肉酸痛 43.8 寒战 62.5 乏力 50.0,症状 百分数 消化道症状 腹泻 31.3 呕吐 31.3 头痛 37.5 咽痛 17 流涕/鼻塞 17,201
11、8/9/16,33,人禽流感的诊断,临床 影像学表现 实验室检测 病原学检测,2018/9/16,34,5）肺 结 核 PULMONARY TUBERCULOSIS,2018/9/16,35,临 床 表 现,症状 部位、范围和程度依赖性,体征 早期常无任何体征,肺尖叩浊,吸气相湿罗音,咳嗽后局部,胸膜摩擦音,胸腔积液,全身症状: 午后低热、夜间盗汗、乏力、厌食、消瘦、有时高热,呼吸道症状: 咳嗽、咳痰，常伴咯血，胸痛、气短,皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎、关节炎等,2018/9/16,36,6)肺鼠疫,2018/9/16,37,6)肺鼠疫,Signs and Symptoms: Bubonic
12、Plague: fever, chills, malaise, swollen, painful lymph glands (buboes), muscle pain, headaches Septicemic Plague: fever, chills, extreme malaise, bleeding into skin and other organs, shock, abdominal pain- vomiting, diarrhea Pneumonic Plague: fever, chills, cough, difficulty breathing, bloody sputum
13、, shock,2018/9/16,38,诊断和鉴别诊断,诊断 流行病学史：动物源性接触史、病人、恐怖活动 临床表现：症状+体征 胸部影像学：多发高密度影、空洞等肺内阴影 病原学检测：血清抗体、涂片+培养 鉴别诊断 腺鼠疫-急性淋巴结炎 肺鼠疫-大叶性肺炎,2018/9/16,39,7)肺炭疽 Pulmoanry Anthrax,2018/9/16,40,临床表现,吸入含炭疽芽孢 病程呈“双向型”经过，病情凶险，24-48h死亡 病初：类似感冒发热、全身不适、头痛、肌痛、干咳、心前区不适 发病期：病初2-4天后，突发高热、寒颤、呼吸急促、咳嗽、咯血、心悸、胸痛 并发症：感染性休克、中毒性脑病或
14、脑膜炎,2018/9/16,41,诊断和鉴别诊断,诊断 流行病学史：动物源性接触史、恐怖活动 临床表现：症状+体征 胸部影像学：纵隔增宽（肺门纵隔淋巴结肿大）、胸腔积液、肺内阴影 病原学检测：血清抗体、涂片+培养 鉴别诊断,2018/9/16,42,3. 非感染性肺部疾病 限制性肺疾病 原发性肺疾病 肺部肿瘤 胸膜疾病 ,2018/9/16,43,非感染性肺病的诊断和鉴别诊断,临床表现：症状+体征 影像学特征 实验室检查 组织病理 排除其他疾病（包括感染性疾病）,2018/9/16,44,小 结,感染性?,非感染性?,胸膜疾病,原发性 PAP/EP/AAP,限制性,肿瘤,疾病谱和临床谱广诊断和治疗复杂化,2018/9/16,45,谢 谢,
