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1、抗凝治疗,梅志军 中国人民解放军血管外科研究所,抗凝治疗内容,药物 针对凝血瀑布 针对血小板 物理方法 活动 弹力袜 气囊挤压,肝素,概述 带负电 螺旋形硫化多糖 分子量4000-40000d 最早从肝脏提炼出来，现多从猪或牛的肺、肠提炼 只有30%有活性,肝素的作用机理,和活化的抗血栓素（AT）结合，使AT更好和血栓素或其他血浆蛋白酶结合发挥作用，肝素-AT复合物不可逆的抑制2、9、10、11、12因子，当血浆蛋白酶和AT结合后，肝素与其脱落，再与其他AT结合,肝素的代谢,可以静脉给药或皮下注射，肌注容易引起血肿 和血浆蛋白结合，半衰期90分钟 首先通过网状内皮系统清除，其次通过肾清除 皮下
2、注射可以使肝素效应维持8-12小时 皮下注射时钠盐比钙盐吸收好,低分子肝素,由肝素裂解产生，分子量4000-8000d 不能与AT直接结合，但可以介导AT和10因子作用，使内皮细胞释放组织因子通路抑制因子 可以产生稳定的抗凝作用,低分子肝素安全性好,肾清除 出血危险小 不抑制血小板 不增加微血管通透性 不干扰血小板和血管壁之间的作用,肝素用法,持续静滴：首剂75-100u/kg, 随后1000u/h 皮下注射：预防性：5000-10000u/8-12h 治疗性：10000-20000/8-12h 注射部位：前腹壁或前大腿 低分子肝素可经皮下、静脉或动脉给，剂量根据不同的产品，标准剂量时不需要特
3、殊监测,肝素用鱼精蛋白对抗的问题,100u：1mg 鱼精蛋白是钙盐，应该缓慢给药，以防低血压、心动过缓或血管扩张 中和大剂量肝素时，可内会由于微循环重活血管外的肝素重新入血，而需重复使用鱼精蛋白 过量的鱼精蛋白可有抗凝作用。,肝素的并发症,出血：1020%，主要是本身有出血、手术或有恶性高血压的病人 肝素诱导的血小板减少综合征（HIT） 过敏反应：2%-5% 脱发、骨质疏松： 长期使用可以出现 1%,肝素诱导的血小板减少综合征（HIT）：,2-3%可产生肝素诱导的血小板抗体，多在首次用肝素后4-15天或再次用的第1天产生 死亡率23% 所以用肝素应该每天监测血小板,HIT诊断：,血小板小于10
4、0，000/mm3 对肝素抗凝产生抵抗 进行性的血栓/出血,HIT处理：,停用肝素，包括含肝素的导管 口服阿斯匹林325毫克或600毫克塞肛，st+1/日 抗体可以持续数周到13年 必须在证实抗体阴性时才能再次使用肝素,华法令,作用机理： 阻断维生素K环氧化物转化为氢醌使凝血因子2、7、9、10r-羧化作用障碍 36小时后PT即可达目标范围，但要和肝素重叠2-4天，因为起初仅仅是7因子降低，而且一开始华法令可抑制C蛋白而有促凝作用。,用法：,首剂：7.5-10mg, 维持量根据PT调整，使PT延长2-2.5倍。,并发症,出血： 4%-22%，严重出血1.8% 可用维生素K拮抗24小时内起效 紧
5、急需要时可以输血浆 荨麻疹，皮炎，发热，恶心，脱发，腹绞痛 皮肤静脉血栓形成/皮肤坏死与华法令抑制C蛋白有关，开始2-4天与肝素重叠使用可以避免该并发症 孕妇不用华法令，有致畸作用。肝素可用，不通过胎盘。,其它抗凝药,低分子右旋糖酐：每天的用量不要超过血容量的10% 水蛭素：可以渗透到血凝块里去 ANCROD,阿斯匹林,主要作用机理： 抑制血小板COX-1。 由于血小板自身物合成作用，故一旦抑制，将持续血小板一个周期，5-7天作用才能消除。血小板每天更新大约10%。 大剂量时可以抑制内皮细胞PGI2合成 男性效果好于女性,用量,国外较大，325mg-1000mg/d 国内较小，50-100mg
6、/d， 有报道80mg/d效果和325mg/d效果相当,并发症：,出血 监测血小板、出血时间、血小板凝集功能试验 长期使用可使血尿素、尿酸升高,潘生丁,作用机理： 抑制cAMP降解，使cAMP升高 使内源性PGI2升高 用法：25-50mg ,3-4次/天 并发症： 头痛：10% 腹泻、潮红、皮疹,物理方法预防血栓,无创 无副作用 无出血危险,具体方法,积极活动，可以明显降低血栓发生率 弹力袜9.3% vs 24.5% 气囊挤压 预防DVT的效果和小剂量肝素不相上下,抗凝治疗方案的具体选择,动脉栓塞,立即使用肝素，以防血栓延伸，并保持侧枝通畅 如行取栓术，术后再用3-4天（内皮愈合） 术后即用华法令重叠 心梗后室壁血栓引起的栓塞，为防止再栓塞，应用华法令1年,预防脑卒中,大多用抗血小板药物 对于完全卒中，抗凝并无好处 TIA:用阿斯匹林可以降低其发作的频率和卒中的概率,深静脉血栓,要求抗凝6个月,谢 谢,
