病历书写规范及缺陷管理讲座课件

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1、1,病历书写规范及缺陷管理讲座,2,一、病历的地位,临床上：诊断治疗的原始资料 教学上：直接、生动的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例 法律上：质量、安全的重要依据 各类医疗保险付费参考,3,病历书写的作用,对书写者：发现问题，扩展思维；磨练心智，积累经验；融洽关系，全面培养从医素质。,4,对审阅者：关注安全，发现问题；掌握全局，评价质量；持续改进，提升教学管理水平。,5,二、病历规范书写的重要性,6,(一)病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医保、农合付费的凭据 医疗鉴定的依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证重要证据,7,(二)鉴定人运用自己的知识和经验对既往发

2、生事件的分析和判断 鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此: 鉴定结论取决于:鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据-即送鉴材料,8,(三)医疗事故技术鉴定、司法鉴定都以病历作为鉴定的主要依据,9,鉴定的实质: 鉴定专家对病历资料的主观分析意见，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出来的 你的病历书写情况，将决定鉴定结论对你是否有利,10,(四)病历单纯为医院医教服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证 据作用及医保医疗付费时的凭据作用日显突出。,11,因此，对病历书写质量的要求不再是医院加强医疗质量进行内部监督管理的要求，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会

3、的挑剔以及法律的约束。,12,因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 我们要有全新的病历管理概念,13,三、病历书写基本要求六大原则: 客观、真实、准确及时、完整、规范,14,1. 严格按照规范书写病历 2. 诊疗规范，诊疗过程记录客观、真实、 准确、及时、完整、规范 3. 体现知情同意 4. 杜绝重度缺陷，避免中度缺陷 5. 保持病历完整，及时归档,15,病历分级标准 （优）0-5个轻度缺陷 （良）1个中度缺陷 （中）2-3个中度缺陷 （低）4个中度缺陷 （劣）1个重度缺陷 注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺

4、陷,16,三级甲等医院要求,要求病历优良率达到90%，即I、II级病历达90% 不能出现IV、V级病历,17,（一）住 院 病 案 首 页,18,要求 1. 项目齐全、内容准确、术语规范； 2. 与病案记录内容一致，如实填写； 3. 没有可填写内容的项目不得填写“无”，填 写“-”； 4. 准确填写患者的身份证号码及出生年月日；,19,病历首页常见缺陷,1、病人的基本信息填写错误（姓名）。 2、入院、出院主要诊断填写错误，漏项，使用缩写或以英文等代替。 3、主次诊断选择错误。 4、出院诊断中，次要诊断有重要遗漏。 5、入院时病情不符。,20,病历首页常见缺陷,6、损伤、中毒的外部因素漏填。 7

5、、有病理报告，病理诊断，病理号未填写或填写不全。 8、药物过敏史空白或填写有错误（加粗）。 9、血型填写错误或漏填。 10、缺各级医师签名（未填写病案质量/质控 医师/质控时间）。,21,病历首页常见缺陷,11、手术操作名称错误填写或漏填。 12、大型设备检查漏填。 13、离院方式不符。 14、是否进入临床路径未准确填写。 15、死亡患者未填写是否尸检。 16、传染病漏报。,22,（二）死亡记录,23,要求： 1.另立专页，记录时间具体到分； 2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过； 3.最后诊断及死亡原因； 4.主管医师及上级医师签名； 5.患者死亡后24小时内完成； 6.尸体病理

6、结果回报后一周内补记在病历中；,24,死亡病历（死亡记录）缺陷,1、缺死亡记录（重度缺陷）； 2、无入院时主要症状或阳性体征，或重要的阴性体征或重要的检查结果； 3、无主要诊治经过的详细描述；,25,死亡病历（死亡记录）缺陷,4、缺病情变化时生命体征与抢救经过的详细描述； 5、死亡时间不具体（分），前后不一致（病志、医嘱、首页）； 6、无最后诊断及死亡原因；,26,（三）死亡讨论记录,27,1.要求：内容全面，有内涵，至少4位各级医师发言； 2.重点分析：死亡原因、经验教训； 3.最后诊断、死亡原因、经验教训； 4.讨论时间：患者死亡1周内； 5.科室主任审查修改并签名；,28,死亡讨论缺陷,

7、1、病情介绍中，病情变化与抢救经过不详 或缺此内容； 2、发言人员过少（1位介绍。1位发言）； 3、缺乏内涵（未重点分析死亡原因）； 4、缺主持人签名（科主任、副高以上）；,29,死亡讨论缺陷,5、死亡讨论未按时（一周内）； 6、缺死亡讨论记录（重度缺陷）； 7、死亡时无ECG； 8、在中心ICU死亡的病例无该科医师讨论意见（姓名、职称及记录日期）；,30,（四）出院记录,31,要求：患者出院后24小时内 重点记录： 1.治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物具体用量、用法）及疗效。,32,2. 出院时情况：尚存在的主要症状、阳性体征；恢复程度

8、、后遗症；切口愈合情况；是否带有引流管；,33,3.出院医嘱： 带药:名称、数量、剂量、用法、疗程； 注意事项； 复诊时间和项目，忌“不适随诊”；,34,出院记录缺陷,1、无入（出）院时间（或错误）（与医嘱、 前后病志不一致）。 2、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征，或重要的辅助检查结果。 3、无主要诊治经过的详细描述（主要治疗用药、输血情况、特殊诊疗操作），只有治疗原则、没有具体用药、剂量、用法。,35,出院记录缺陷,4、无出院时病人的症状或专科体征（如BP， 血糖）。 5、出院带药记录不详（药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间），或药名、剂量写错，或带药过多。 6、需特别交代的

9、注意事项未加注明（出院医嘱中）。 7、要求出院未签字。 8、上级医生未签字。,36,（ 五）入院记录,37,要求： 1.主诉：主要症状（或体征）及持续时间， 不能以诊断代替症状； 2.现病史：与主诉一致，详细阐述患者本次疾病的发生、演变和诊疗情况； 3.体格检查：应完整； 4.外科系统、肿瘤系统应有专科情况。,38,4.辅助检查： 按时间顺序； 其他医疗机构：时间、名称、检查号；5.初步诊断： 多项诊断：主次分明； 病因待查：可能性大的2种，应指明疾病名称及？,39,入院记录缺陷,1、入院记录未按书写规范书写。 2、学生书写，住院医师未在24小时内审签。 3、有症状（或体征）而以诊断代替主诉的

10、。 4、主诉与现病史不符。 5、现病史中，主要疾病发生、发展变化过程描述不清，或起病时间与主诉不一致，发病原因、诱因记录不清、缺重要的伴随症状。,40,入院记录缺陷,6、既往史中，缺输血史、过敏史、传染病史，外伤手术史。 7、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征。 8、查体记录不准确或有漏项，或表格式病 历漏项或错填。,41,入院记录缺陷,9、应写专科情况的，缺专科情况或专科检查记录内容有缺失。 10、入院前与诊断相关的辅助检查未记录或抄写不准确。 11、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏。Hb40-50g（贫血），BP80/50mmHg（休克）。,42,（六）首次病程记录

11、,43,要求： 1.时间：入院后8小时内； 2.书写人：经治医师或值班医师； 3.实事求是、客观准确； 4.病例特点：特征（阳性发现、鉴别诊 断意义的阴性症状和体征）； 5.临床表现：简明扼要；,44,6. 辅助检查： 相关的主要检查结果； 最近的三大常规、生化； 检查医疗机构名称、日期、时间、地点； 影像学检查如CT、I（检查号）；,45,7.拟诊讨论： 诊断依据：主要的症状、阳性体征、实验 室检查 鉴别诊断：针对性、有具体内容比如 发热头痛待查：1.病毒性脑膜炎？2.结核性脑膜炎？3.化脓性脑膜炎？禁忌“诊断明确，无需鉴别”,46,8.入院诊断：9.病历分型：A、B、C、D型10.诊疗计划

12、： 具体的检查及治疗措施安排 禁忌笼统,47,首次病志缺陷,1、首次病志中，缺项： （1）病例特点、缺专科体征； （2）诊断依据（不规范、不具体）； （3）C、D型病历缺鉴别诊断（或无具体内容）； （4）缺入院诊断； （5）缺病历分型（分型不准，轻度缺陷）；,48,首次病志缺陷,2、诊疗计划不全面，不具体。C、D型下病重、病危，诊疗计划中未注明。 3、首次病志书写格式不对。,49,（七）日常病程记录,50,要求： 1.落实三级医师查房制度 2.时间：定时，病情变化随时记录 3.内容：强调内涵 上级医师的查房意见、执行情况 医嘱（特别是抗生素）执行或更改的理由 诊断成立或更改的依据 实验室检查异

13、常结果的分析 4.及时签名,51,病志中常见缺陷,1、入院首次查房记录（副高以上职称上级 医师）：D型病例入院12小时以内无查房记录。 2、入院首次查房记录（副高以上），（A、B、C型病例），未在48小时以内。 3、入院即告病重（病危）的，当天无上级医（副高以上）查房意见。 4、住院期间下、停病重病危无病志及上级 医生意见，下病重病危不及时。,52,病志中常见缺陷,5、入院首次查房记录（主治医）未在48小时内。 6、住院期间上级医（副高以上）查房记录未在规定时间内完成。（病情稳定7天一次，病重4天一次，病危病情无明显变化者2天一次，有变化随时查房）。,53,病志中常见缺陷,7、病程记录，未在规

14、定的时间完成，入院头三天，手术（介入），化疗后前三天每天一次，病情稳定3天一次，病重至少2天一次，病危每天一次，病情变化随时记录，放疗当天应有病志（病志内容空洞、无内涵、复制、黏贴、雷同）。,54,病志中常见缺陷,8、缺三级查房或上级医师查房内容空洞，无内涵（内容电脑复制、黏贴、雷同、只是换了查房医师的姓名）。 9、未记录上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因（请会诊、抗菌药、胃镜等）。 10、病危患者病情变化记录时间未具体到小时、分钟。,55,病志中常见缺陷,11、重要病情变化、体征变化记录不全。 12、重要病情变化无分析判断或无具体处理意见，病情变化临时处理后无病志。 13、病志中未反映重

15、要医嘱的修改及分析。 14、异常结果病志中无记录及分析，无复查和治疗后疗效分析。,56,病志中常见缺陷,15、未对治疗中改变的重要药物、治疗方式进行说明。 16、修改诊断时，未记录修改理由。 17、诊断不明，治疗效果不佳的疑难病人在入院后3天内未组织疑难病例讨论，或无详细记录（需另立专页）。,57,病志中常见缺陷,18、请会诊前后无病志，专科会诊意见未执行，也未记录原因，会诊单无上级医生签字。 19、使用、停、调整抗菌药无病志，缺上级医生意见。 20、限制级抗菌药医嘱上级医生未签字。 21、治疗性使用抗菌药，未及时留取标本做培养。,58,病志中常见缺陷,22、术后预防感染使用限制级抗菌药，未说

16、明理由。 23、抗菌药使用时间过长，使用抗菌药医嘱与病志记录不一致。 24、缺出院前一天或当天病志。 25、要求出院无记录、无签字。,59,病志中常见缺陷,26、病志中具体用药记录不详，只有治疗原则（特殊抢救用药，西地兰）。 27、特殊操作术后记录不及时。 28、治疗不及时导致病情恶化。 29、上级医生查房遗漏重要病情，不能进行临床指导。,60,（八）抢救记录,61,要求： 1.详细 全面 及时（6小时内，具体到分） 2.重点记录： 病情变化的情况（时间及生命体征） 抢救措施及抢救结果 参加抢救的医务人员（姓名及职称）,62,3. 如果家属要求放弃抢救，必须签字“放弃抢救”并签名及时间（具体到分）； 4.进一步采取的措施； 5.死亡时间精确到分、分析可能的死亡原因、死亡依据（床旁心电图）； 6.生命体征消失到最后死亡时间，期间需抢救30分钟；,63,抢救记录中重度缺陷,未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录；,64,抢救记录中常见缺陷,1、抢救记录，记录书写时间未具体到时、分。 2、抢救记录，无患者病情变化时 （1）生命体征等客观依据的具体描述（如P.R，BP，瞳孔，ECG等）。 （2）无病情变化原因的分析。 （3）无重要治疗措施的具体记录（只有抢救治疗原则）。,