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1、高血脂对冠心病的影响,循东 杜延玲,血脂简介 高血脂的影响 高血脂的危险分层 高血脂的治疗,血 脂 简 介,血 脂 分 类,血脂在血液循环中以脂蛋白形式转运 按其中胆固醇、甘油三酯等的比例不同，分为乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL） 脂蛋白 低密度脂蛋白（LDL）中等密度脂蛋白（IDL）高密度脂蛋白（HDL）,血 脂 分 类,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直径 (nm),VLDL,5,10,VLDL残粒 IDL,VLDL,乳糜 残粒,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,Lp(a),高 血 脂 的
2、影 响,高血脂在冠心病中的作用,高血脂对冠心病的影响主要在于，增高的血脂可以大大增快冠心病的主要病理基础冠状动脉粥样硬化的病理进程。,动脉粥样硬化的进程,中风,正常,脂质条纹,纤维斑块,粥样斑块,斑块破裂/ 血栓形成,心梗,周围血管 疾病,无临床症状,冠脉死亡,吸烟 高血压 糖尿病 年龄等,劳力性心绞痛,不稳定 心绞痛,高危患者,不稳定斑块,这个过程主要涉及血脂对三种细胞的影响：血管内皮细胞巨噬细胞血管平滑肌细胞,内皮细胞,在长期高脂血的情况下，氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）和胆固醇（TC），可以对动脉内膜产生功能性损伤，使内皮细胞和白细胞表面特性发生改变。 高胆固醇使单核细胞在内皮细胞表面
3、黏附、聚集，并在内皮细胞之间迁移，进入内膜后单核细胞转化成巨噬细胞，大量吞噬脂质（主要为内皮下的ox-LDL），其后成为泡沫细胞并形成脂质条纹，导致内膜进一步发生改变。,巨噬细胞,高血脂时，巨噬细胞分泌大量的氧化代谢物，如ox-LDL和超氧化离子，会进一步损伤内皮细胞。巨噬细胞能合成和分泌多种生长因子，这些生长因子协同作用，强烈刺激成纤维细胞的迁移和增生，并刺激这些细胞形成新的结缔组织。,血管平滑肌细胞,当巨噬细胞衍生的泡沫细胞在内皮下间隙被激活，能分泌生长因子，从而趋化吸引平滑肌细胞从中膜向内膜迁移，引起一系列改变并能导致内膜下纤维肌性增生病变。此外，进入内膜下的平滑肌细胞也能吞噬ox-LD
4、L，从而成为泡沫细胞的另一重要来源，加快动脉粥样硬化病理进程。,血小板,内皮细胞损伤后，血小板在损伤处发生黏附、聚集并形成附壁血栓。此时，血小板也可以分泌多种生长因子，从而在平滑肌细胞的增生和纤维组织的形成中起到非常重要的作用。,HDL的保护作用,在各种血脂中，高密度脂蛋白（HDL）被证明是有保护作用的。这主要与以下的一些作用有关： 促进胆固醇逆转运； 抑制LDL-C氧化； 抗炎作用； 对缺血再灌注损伤的保护； 其他：抑制血小板聚集、稳定前列环素、促进NO合成等；,高 血 脂 的 危 险 分 层,危 险 分 层,急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病为极高危,危 险 因 素,吸烟 高血压(B
5、P140/90mmHg或正在接受抗高血压治疗） 低HDL-C(40mg/dl) 早发冠心病家族史（直系亲属男55岁女65岁） 年龄(男性45岁，女性55岁) 若HDL-C60mg/dl，则从总危险因素中减掉一项。,冠心病等危症,有临床表现的冠脉以外的动脉粥样硬化；糖尿病；BP140/90mmHg，或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者；,治 疗 标 准（mg/dl、mmol/L）,高 血 脂 的 治 疗,非 药 物 治 疗,减轻体重。 增加有规律的体力活动。 选择能够降低LDL-C的食物。 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。 采取针对其他心血管危险因素的措施，如戒烟、限盐以降低血
6、压等。,他 汀 类 药 物,洛伐他汀（美降之） 辛伐他汀（舒降之40mg、理舒达20mg） 普伐他汀（美百乐镇40mg、普拉固20mg） 氟伐他汀（来适可40mg） 阿托伐他汀（立普妥20mg、阿乐20mg） 瑞舒伐他汀（可定10mg、托妥10mg） 血脂康胶囊（含天然洛伐他汀成分）,他汀类药物降脂疗效对比,下列情况禁用他汀 活动性肝炎 慢性肝病 妊娠或哺乳妇女 下列情况慎用他汀 高龄（尤其大于80岁）患者（女性多见） 体型瘦小、虚弱 多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全）,应用他汀注意事项,他汀类药物主要不良反应,肝功损害 肌病综合症（严重可致横纹肌溶解综合征）,一
7、般不会对肝功能有明显的不良影响，若有不良影响则多发生在用药后1-3个月 他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7%若有不良影响多与合并用药有关，如合并应用贝特类药物、抗生素、抗癌药等,对肝功能的影响,ALT/AST升高3倍以下可继续用药治疗,但需密切监察肝功能。ALT/AST升高3倍以上需停药,必要时可予保肝药物。,肝功能异常的处理,若患者诉肌肉酸痛、触痛或疼痛，应首先排除常见原因如劳累活动等，再监测肌酸激酶（CK）。 若升高小于正常上限3倍，应将他汀类药物减量。 若升高大于正常上限3倍以上，应减量或停药。 严密监测CK。,肌肉酸痛不适的处理,其他类药物,胆酸螯合剂（树脂类） 烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁） 烟酸及其衍生物 烟酸；烟酸肌醇脂；阿西莫司 贝特类（苯氧芳酸类） 氯贝特（安妥明） 非诺贝特（力平之） 苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他） 益多酯 （特调脂、洛尼特） 吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂） 胆固醇吸收抑制剂 (ezetimibe) 其它 普鲁布考、泛硫乙胺、海鱼油制剂、中草药制剂等,各类药物效果对比,谢谢！,
