黄疸教学课件

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1、,贵阳中医学院临床医学二系内科教研室,全国普通高等中医药类精编教材,中医内科学系列课件,黄,疸,主 讲 许滔 副教授,贵阳中医学院 临床医学二系内科教研室,概 述,定义：黄疸是肝失疏泄，胆汁外溢所致，以目黄，身黄，尿黄为主要表现的常见肝胆病证。也称黄瘅。(“疸”通“瘅”，“瘅”指因劳累而产生的病。）,历史沿革,1、黄疸一名，首先于素问、平人气象论：“溺黄赤，安卧者，黄疸目黄者曰黄疸。”素问、六元正纪大论“溽暑湿热相博，争于左之上，民病黄瘅”，最先提出炎暑湿热之邪作为黄疸的病因。,2、汉、张仲景：伤寒论、辨阳明病脉证异治指出：“阳明病此为瘀热在里，身必发黄，茵陈汤主之”。 在伤寒论、金匮要略两书

2、中，还对黄疸提出了清热除湿、泄热通腑、清泄实热、淡渗利尿，解表清里、和解枢机、健脾益肾等多种治疗法则；并创造了茵陈蒿汤、橘子柏皮汤、橘子大黄汤、大黄硝石汤、茵陈五苓散、麻黄连翘赤小豆汤、柴胡汤、小建中汤等方剂。至此，黄疸病的理法方药渐完整，至今仍有效地指导着临床。,3、隋、巢元方诸病源候论黄疸诸侯将黄疸分为二十八候。 4、唐、孙思邈千金翼方黄疸已初步认识到某些黄疸属于一种具有传染的“时行热病，多必内瘀著黄”。,5、宋圣济总录有九黄疸，三十六黄之分。说明黄疸病的范围相当广泛。 6、元代以后学者，在总结前人基础上，从临床实践出发，对黄疸的分类，多主张舍繁从简。 丹溪心法、疸：疸不用分其五，同是湿热

3、，如盒曲相似，轻者小温中丸，重者大温中丸。热多加芩连，湿多者茵陈五苓散加食积药。 罗天益卫生宝鉴、发黄中，根据黄疸症状，将黄疸分为阴黄和阳黄两大类，指出“身热不大便，而发黄者用仲景茵陈蒿汤，”若是“皮肤凉又烦热，欲卧水中，喘呕，脉沉细迟无力而发黄者，治用茵陈四逆汤”。,7、明、张景岳对黄疸发生的原因有了新的认识，黄疸一证，古人多言为湿热，及有五疸之分者，皆未足以尽之。而不知黄之要有四：“曰阴黄、曰阳黄、曰表邪发黄、曰胆黄也。知此四者，则黄疸之证无余义矣，”在“胆黄证”一节中，又明确指出：“盖胆伤则胆气败而胆液泄，故为此证”。这是我国医学文献第一次提出黄疸和胆汁外泄的关系。,类似西医病,黄疸（肝

4、细胞性、阻塞性、溶血性） 病毒性肝炎、肝硬化 胆石症、胆囊炎 钩端螺旋体病 某些消化系统肿瘤 出现黄疸的败血症等,病因病机,1、感受时邪疫毒,时邪疫毒从口而入,蕴结中焦,脾胃运化失常,湿热交蒸肝胆，肝失疏泄， 胆汁不循常道,浸淫肌肤（身目黄）,下注膀胱（小便黄）,2、饮食所伤饥饱失常 嗜酒过度 损伤脾胃，运化失常，湿浊内生郁而化热熏蒸肝胆 胆汁外溢肌肤发黄,3、脾胃虚弱脾虚，气血生化无源 病后脾阳受伤肝失所养 湿从寒化寒 湿阻滞中焦疏泄失职 胆汁外溢 胆汁受阻，溢于肌肤 发黄,（四）、积聚： 积聚日久不消，瘀血阻滞胆道，胆汁外溢亦可产生黄疸。张氏医通、杂门“有瘀血发黄，大便必黄，腹胁有块或胀”

5、,病因病机小结,病因：内外相因病理因素：湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血。以湿为主：金匮要略“黄家所得，从湿得之”病位：脾胃肝胆，多为脾胃波及肝胆 病机：湿浊阻滞，胆液不循常道外溢而发黄 关键：湿蒸热郁,外因：外邪不得泄越,伤寒论阳明病 “阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也，瘀热在里，身必发黄。”,内因,湿邪蕴结中焦，阻滞气机，致使肝气郁而失于疏泄，胆汁输送不循常道，外溢浸淫。程钟龄：“黄疸者湿热郁蒸所致，如氤氲相似，湿蒸热郁而黄成矣。”,证候特征,目黄、身黄、小便黄,阳黄,黄色鲜明，伴有发热、口渴、 苔黄腻等明显湿热之象,阴黄,黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒、苔白腻、脉濡缓等明显寒

6、湿之象,急黄,其色如金，伴有高热烦渴、神昏谵语等湿热挟毒内陷心营之候。,诊断,目黄、身黄、尿黄。以目睛发黄为主（出现最早、消退最晚）,诊断,患病初期，目身黄往往不一定出现，而以恶寒发热、食欲不振、恶心呕吐、腹胀肠鸣、四肢无力等类似感冒的症状表现为主，三五日以后，才逐渐出现目黄，随之溲黄与身黄。,诊断,急黄：黄疸急起，迅即加深，甚则内陷心包。,诊断,有饮食不节、肝炎接触或使用化学制品、药物等病史。,诊断,实验室检查：血清总胆红素，尿胆红素、尿胆原，直接胆红素测定，血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶以及B超、CT、胆囊造影等，有助于诊断与鉴别诊断。,鉴别诊断,萎黄 气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多

7、见于大失血或重病之后。其特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病证的目黄、身黄、溲黄不同，临证易于区分。,鉴别诊断,黄胖 黄胖多与虫证有关，久之耗伤气血而引起面部肿胖色黄，身黄带白。,杂病源流犀烛黄胖,“黄胖宿病也，与黄疸暴病不同。盖黄疸眼目皆黄，无肿状；黄胖多肿，色黄中带白，眼目如故，或洋洋少神。虽病根都发于脾，然黄疸则由脾经湿热郁蒸而成；黄胖则由湿热未甚，多虫与食所致，必吐黄水，毛发借直，或好食生米茶叶土炭之类。”,辩证论治:辨证要点,1辨阳黄与阴黄,2阳黄宜辨湿热轻重,热重于湿：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短少黄赤，便秘， 舌苔黄腻，脉弦数 湿重于热：身目俱

8、黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，舌苔厚腻微黄，脉弦滑。,3. 辨急黄,湿热夹毒，郁而化火。 辨灼阴、伤气、动血及窍闭的变化为其重点。,4、辨病势轻重 主要以黄疸色泽变化为标志。 如黄疸逐渐加深，提示病势加重； 如黄疸逐渐变浅淡，提示病情好转； 如黄疸色泽鲜明，神清气爽，为顺证，病轻； 如黄疸色泽晦暗，烦躁不宁，为逆证，病情重。,治疗原则,总则：祛湿利小便 金匮要略：“诸病黄家，但利其小便”,治法提要,早期：清热、解毒、利湿、温化 热重：清热护阴，避免利湿太过重伤阴液,使热更甚 湿重：化湿护阳，避免苦寒太过损其阳气，使湿难化 疏肝健脾，活血化瘀：改善肝郁脾壅、瘀血阻络

9、，防止转变为积聚、鼓胀 久病：注意滋补肝肾、健运脾胃以扶助正气,分证论治:阳黄,湿热兼表,症状：黄疸初起，目白睛微黄或不明显， 小便黄，脘腹满闷，不思饮食。伴 有恶寒发热，头身重痛，乏力，舌 苔薄腻，脉浮弦或弦数。 治法：清热化湿，佐以解表。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹。,热重于湿,主症：身目俱黄，黄色鲜明。 兼症：发热口渴，或见心中懊忄农 ，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结。 舌脉：舌苔黄腻，脉象弦数。 治法：清热利湿，佐以通腑。 方药：茵陈蒿汤。,常用药： 茵陈蒿清热利湿退黄之要药； 栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英清热泻下； 茯苓、滑石、车前草利湿清热

10、加减：如胁痛较甚，可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛； 如热毒内盛，心烦懊 ，可加黄连、龙胆草、以增强清热解毒作用；,如恶心呕吐，可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕。 可酌加茯苓、猪苓淡渗以增利小便之力或加虎杖、土茯苓以加强清热解毒之功。 若有砂石内阻者+金钱草、内金、郁金以化滞消石。若因蛔虫阻滞胆道而见黄疸者则可选用乌梅丸+茵陈蒿、栀子以安蛔止痛，利胆退黄。,湿重于热,主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明。 兼症：头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢。 舌脉：舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。 治法：利湿化浊运脾，佐以清热。 代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。,藿香、白蔻仁

11、、陈皮芳香化浊，行气悦脾； 茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘利湿热退黄。 加减：如湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，加苍术、厚朴、半夏，以健脾燥湿，行气和胃。如邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热，利湿退黄，药如麻黄、藿香疏表化湿，连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒，甘草和中。,胆腑郁热,主症：身目发黄，黄色鲜明。 兼症：上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘。 舌脉：苔黄舌红，脉弦滑数。 治法：泄热化湿，利胆退黄。 方药：大柴胡汤。,柴胡、黄芩、半夏和解少阳，和胃降逆； 大黄、枳实通腑泄热； 郁金、佛手、茵陈、山栀疏肝利胆

12、退黄； 白芍、甘草缓急止痛。 加减：若砂石阻滞，可加金钱草、海金砂、玄明粉利胆化石；恶心呕逆明显，加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。,疫毒发黄(急黄),主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤搔痒。 兼症：高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑。 舌脉：舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。 治法：清热解毒，凉血开窍。 方药：千金犀角散。,常用药： 犀角（用水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮清热凉血解毒； 茵陈、土茯苓利湿热清退黄。 加减： 如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍； 如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄风止痉；如衄血、

13、便血、肌肤瘀斑重者，可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血； 如腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木通、白茅根、车前草，并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉，以通利小便。,阴黄: 寒湿阻遏,主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏。 兼症：脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴。 舌脉：舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。 治法：温中化湿，健脾和胃。 方药：茵陈术附汤。,常用药： 附子、白术、干姜温中健脾化湿； 茵陈、茯苓、泽泻、猪苓利湿退黄。 加减：若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮。,血瘀肝郁 主 症：身目发黄而晦暗，面色黎黑。 兼次症：胁下或有瘾块，或疼痛如刺，或隐痛不休，皮肤可见

14、蛛丝纹缕，或见手掌赤痕 舌 脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔或白或少，脉弦涩或细涩。 治 法：活血化瘀，疏肝解郁。 方 药：鳖甲煎丸,方中鳖甲软坚散结通络，滋阴清热；桃仁、丹皮、紫薇、芍药、桂枝、鼠妇、蜣螂、蜇虫活血祛瘀，通络软坚；葶苈、石苇、瞿麦通利水道；柴胡、黄芩、半夏、厚朴、乌扇清热疏肝解郁；大黄、赤硝通导积滞，人参、阿胶补血气之虚，灶心土主癥瘕坚积，清酒以行药势。 治黄须解毒、毒解黄易除 治黄必活血、血行黄易却 治黄要化痰、痰化黄易散 加 减：(1)亦可用膈下逐瘀汤。(2)热象明显者减桂枝、干姜。(3)湿浊不著者去石苇、瞿麦、葶苈子。(4)脾气虚弱者+黄芪、茯苓、白术等健脾益气。(5)肝血不足

15、者+当归、何首乌、枸杞子等养血柔肝。(6)兼见衄血者宜适减方中破血行血之药而+茜草、三七等化瘀止血之药。症状,脾虚证,症状：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽。 兼症：肢软乏力，心悸气短，大便溏薄。 舌脉：舌质淡、苔薄，脉濡细。 治法:补养气血，健脾退黄 方药:黄芪建中汤加减,常用药： 黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中； 当归、白芍、甘草、大枣补养气血； 茵陈、茯苓利湿退黄。 加减： 如气虚乏力明显者，应重用黄芪，并加党参，以增强补气作用； 畏寒，肢冷，舌淡者，宜加附子温阳祛寒； 心悸不宁，脉细而弱者，加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。,其他疗法,证类本草：用瓜蒂、丁香、赤小豆各7枚，共为细末备用。每次

16、取少许，吹入鼻中须臾有少量黄液流出。隔日一次。茵陈15-30g，板蓝根30g，胆草15g，水煎服，连服15日。,转归预后,与黄疸性质、体质强弱、治疗护理等有关。 阳黄：起病急、病程短； 阴黄：起病缓、病程长。 急黄：阳黄的重症，病情危重，应及时救治。 阳黄、阴黄、急黄：可互相转化,若患者体质差，病邪重，黄疸日益加深，迅速出现热毒炽盛症状而转为急黄 阳黄也可因损伤脾阳，湿从寒化，转为阴黄,阳黄转归,急黄转归： 若热毒炽盛，内陷心营，或大量出血，可出现肝肾阳气衰竭之候阴黄转归： 久治不愈可转为积聚、鼓胀,预后,阳黄：多预后良好 急黄：邪入心营，耗血动血，预后多不良 阴黄： 若阳气渐复黄疸渐退，预后较好； 若阴黄久治不愈，化热伤阴动血，黄疸加深，转为鼓胀重症，则预后不良。,