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1、1,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,邓义奇 2016年4月,2,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,3,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用管理 第三部分 各类抗菌药物简介 第四部分 各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则,4,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面： 有无抗菌药物应用指征； 选用
2、的品种及给药方案是否适宜。,5,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物的经验治疗 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,6,抗菌药物临床应用指征,根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物； 由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者
3、，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。,7,正确的诊断是治疗的前提,发热的诊断与鉴别诊断,发热是细菌感染的常见症状，但发热不一定存在感染。门急诊病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物。急性发热 WBC 不高/淋巴增高（无感染灶） 病毒 WBC 增高/中性粒增高/核左移 可能细菌 部位/病原体？ 原发性菌血症？,慢性发热 IE、布病、慢性感染灶？结核病？ 非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤,8,根据病原种类及药物敏感试验结果 选用抗菌药物,对临床诊断为细菌性感染的患者 应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早 明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药
4、物治疗方案（3个指标）。 临床诊断（感染）容易，病原诊断难（具体是哪种菌感染）。 微生物专家在抗感染治疗中发挥重要作用。送检质量，提高血培养送检率。,9,药敏试验提示敏感的抗菌药物是否都一样,有首选、次选之分。如化脓性链球菌，首选青霉素，次选头孢菌素。 有主打和联合之分。如内酰胺类多为主打药，氨基糖苷类多为联合用药。 有静脉和口服之分。如大肠埃希菌，头孢曲松，呋喃妥因。 有杀菌、抑菌之分。如MRSA，万古霉素，利奈唑胺。,10,抗菌药物的经验治疗,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性结果,治疗反应,阴性结果,+,调整方案,感染部位 基础疾病 发病情况 发病场所 既往抗菌药用药史及
5、其治疗反应 当地细菌耐药性监测数据,11,抗菌药物的经验治疗,12,抗菌药物的经验治疗,经验治疗不是无目标的用药经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌治疗经验治疗 广覆盖治疗（大万能） 使用广谱抗菌药物经验治疗：覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原治疗3-5天后随访，疗效评估，看是否需要根据治疗反应，病原菌检测结果调整治疗方案。正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药,13,按照药物的抗菌作用及其 体内过程特点选择用药,临床医师应根据 各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌 药物。,14,综合患者病情、病原
6、菌种类及抗菌药物特点 制订抗菌治疗方案,品种选择 有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。 经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。,15,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点 制订抗菌治疗方案,给药剂量 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,16,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点 制订抗菌治疗方案,给
7、药途径 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。 仅在下列情况下可先予以注射给药 ： 不能口服或不能耐受口服 病情影响口服吸收 抗菌谱合适但无口服剂型 需迅速达到高药物浓度 感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗 患者对治疗的依从性差,17,给药途径 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。 抗菌药物的局部应用只限于少数情况： 全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内
8、注入抗菌药物等）； 眼部及耳部感染的局部用药等； 某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。 局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点 制订抗菌治疗方案,18,给药次数 根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。（门诊用药频次需引起注意）。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一
9、日给药一次。头孢曲松、厄他培南半衰期长，一天一次给药。,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点 制订抗菌治疗方案,19,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点 制订抗菌治疗方案,20,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点 制订抗菌治疗方案,疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。 但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、 骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减 少或防止复发。,21,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点 制订抗菌治疗方案,22
10、,抗菌药物联合应用指征,单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒
11、性反应。,23,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点 制订抗菌治疗方案,24,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染 非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 适应证和药物选择应基于循证医学证据； 预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染； 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染； 原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,25,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物
12、（常见误区）： 病毒性疾病有发热者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾病； 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者； 留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。 专科领域：自发性气胸，不明原因的胸腔积液，普通流产，消化道出血（吸收热可达38）等 上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染。如果临床难以确定是否存在细菌感染，须做外周血象及CRP等检测。,26,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物（常见误区）： 病毒性疾病有发热者：普通感冒、麻
13、疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾病； 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者； 留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。 专科领域：自发性气胸，不明原因的胸腔积液，普通流产，消化道出血（吸收热可达38）等 上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染。如果临床难以确定是否存在细菌感染，须做外周血象及CRP等检测。,27,非手术患者抗菌药物的预防性应用,在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案， 见附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。 严重中性粒细胞缺乏（ 0.
14、1109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗 史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献,28,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用 附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用1,29,非手术患者抗菌药物的预防性应用,30,非手术患者抗菌药物的预防性应用,31,非手术患者抗菌药物的预防性应用,注： 1疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或HIV 患者血或其他体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有
15、预防用药指征，未包括在本表内。 2高危患者：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心内膜炎病史；（3）心脏移植术后发生的瓣膜病变；（4）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发绀型先心病（包括姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前6 个月，先心缺损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流。,32,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药目的-预防手术部位感染（SSI） 包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,33,围手术期抗菌药物的预防性应
16、用,围手术期预防用药原则,感染发生机会、后果严重程度 预防效果循证医学证据 对细菌耐药性的影响 经济学评估,手术切口类别 手术创伤程度 手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖 控制等其他预防措施！,34,围手术期抗菌药物的预防性应用,手术切口类别,注：1.本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为、类，其类与本指导原则中类同，类相当于本指导原则中、类，类相当于本指导原则中类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。2.病案首页0 类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3。,35,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药适应证清洁手术（类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。 但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,
