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1、儿童哮喘的诊断 及治疗进展 宋桂华 河南中医学院第一附属医院,儿童慢性咳嗽的诊治思路,宋桂华 主任医师河南中医学院 第一附属医院儿科医院,2008-7-12,慢性咳嗽 一个常见而复杂的临床问题,从慢性咳嗽到哮喘,慢性咳嗽的定义 慢性咳嗽的发病机制 慢性咳嗽的分类 慢性咳嗽的治疗,咳嗽的定义,咳嗽是呼吸道或全身性疾病最常见的症状之一，是延髓呼吸中枢受刺激引起，是为了排除气道分泌物或异物而产生的一种保护性反射。慢性咳嗽:若咳嗽持续4周以上或反复发生，可称为慢性咳嗽。或指以咳嗽为唯一或主要症状，持续3周，无明显肺部疾病症状的咳嗽。,循证医学证据,2005年，呼吸病学会分会制定我国成人咳嗽的诊断与治疗
2、指南； 2006年，美国胸科医师协会（ACCP）儿童慢性咳嗽临床循证实践指南； 2007年，儿科学分会呼吸组儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南。,儿童与成人呼吸系统的差异,鼻梁小软骨未发育。 鼻道窄小、肌肉层及支撑软骨发育较差。 耳咽管短而直，易感染及阻塞。 喀痰功能差。 胸肌未发育完全， 容易疲乏，腹式呼吸。,儿童与成人呼吸系统的差异,气道较小所以易阻塞。 免疫功能不全，易感染。 早期呼吸道受损后的易敏感化：气喘、过敏性鼻炎。,小儿咳嗽的特点,咳嗽力量弱，不能有效清除气道的分泌物，导致痰液引流不畅，使病情加重或气道梗阻。常伴有喘息，如急性喉炎、毛细支气管炎、喘息性支气管炎、支气管哮喘等。咳嗽多伴有分
3、泌物，干性咳嗽见于上呼吸道感染及急性传染病早期。,咳嗽-呼吸道疾病最常见症状,临床分为急性咳嗽、迁延性（亚急性）咳嗽、慢性咳嗽。 咳嗽分干咳、痰咳、阵咳、顿咳、过敏性咳。 咳嗽伴随症状：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸痛；咯痰（白痰、黄痰、粘液痰、血性痰）；呼吸急促、呼吸困难、喘息,咳嗽产生的机制, 各类刺激物,咳嗽,相应肌群 呼吸肌、膈肌、 气管平滑肌,感受器,咳嗽中枢 （延髓）,咳嗽发病机制,咳嗽是一种复杂的高度协调的动作 气道和肺泡内的气体，以提高速度冲出，作用是清除气道内刺激性气体、尘埃、烟雾、过多的粘痰、细菌残渣或异物 咳嗽反射弧由四个环节组成： 呼吸道感受器 传入神经 延髓的咳嗽中
4、枢 传出神经 最后完成咳嗽动作是由呼吸肌及咳嗽效应器官，如胸廓肌肉、背部肌肉、肋间肌、膈肌等,声门开放腹肌收缩肺内高压空气 喷射而出,咳嗽气道生理防御机制,短而深 的吸气,吸入50%肺活量，0.2秒声门紧闭,膈肌和呼吸肌收缩,咳嗽的作用,反射性保护机制 能清除粘液或异物 保持呼吸道通畅 阻止感染扩散,粘液纤毛清除系统在人体的分布,传导性气道 鼻腔后2/3、鼻窦 鼻咽 气管、支气管、细支气管 中耳咽鼓管,粘液纤毛清除系统的组成,纤毛细胞,粘液层,浆液层,浆液分泌腺,杯状细胞,粘液毯,纤毛细胞运输粘液毯,纤毛顶端触及粘液层 每秒16次协调一致（方向、频率）的摆动 平均清除速率为6mm/min 每2
5、0分钟更新一次粘液毯,粘液毯运输、屏障、免疫、湿润,运输 通过一定的频率被转运和清除，不利于病原菌的生长与繁殖，防止了感染的发生屏障 防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透免疫 具有分泌型免疫球蛋白A、补体系统、干扰素、溶菌酶等免疫活性物质，对各种抗原起免疫作用湿润 使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的作用,慢性咳嗽的病因分类,慢性咳嗽分类,特异性咳嗽1伴随呼气性呼吸困难、哮鸣音-提示胸内气道病变：气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常等；2伴随呼吸急促、缺氧-肺部炎症3伴随生长发育障碍、杵状指-严重慢性肺部疾病、先心等；4伴随脓痰-肺部炎症、支扩等；5伴咯血-严重肺部感染、肺血管疾病
6、、肺含铁血黄素沉着症、支扩等。,非特异性咳嗽：咳嗽为主要或唯一表现，胸X线片未见异常。-慢性咳嗽,小儿慢性咳嗽的病因分析,深圳儿童医院 年龄：5月1岁18例，13岁33例，314岁56例，共102例。 咳嗽时间：136月，平均3月 结果：5月1岁感染后咳嗽16例（2例MP，1例CP）咽炎5例；GER2例 13岁感染后咳嗽21例（6例MP，2例CP）咽炎5例，鼻炎2例，CVA4例，GER1例 314岁PNDS19例，CVA14例，RRTI7例，慢性咽喉炎6例（MP8例，CP2例），异物2例，多发抽动4例，不明原因3例,上气道炎症综合征（UARIs）,。,又称上气道咳嗽综合征(UACS)：各种鼻炎
7、（过敏性、非过敏性）鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病致慢性咳嗽。当鼻和鼻窦的炎症分泌物后流至咽喉部或呼吸道，会因刺激而产生咳嗽。,鼻后滴流综合症,定义 鼻后滴漏综合征（PNDs）是指由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附,甚至反流入声门或气管导致咳嗽,张晓燕 中国儿童保健杂志 2005；13（1）：4748,鼻后滴流综合症,临床表现 慢性咳嗽、伴或不伴咳痰，清晨或体位改变时为甚； 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适； 鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。 又称鼻炎鼻窦炎综合症,万莉雅 临床儿科杂志 2005；23（6）：411413,鼻后滴流综合症
8、,诊断 发作性或持续性咳嗽 鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感 有鼻炎、鼻窦炎慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观，咽后壁滤泡增生； 鼻窦片或鼻窦CT示有炎症改变； 经抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、鼻用ics等，咳嗽缓解。,张晓燕 中国儿童保健杂志 2005；13（1）：4748,咳嗽变异性哮喘(CVA)：,或称“咳嗽型哮喘”，主要表现就是顽固性咳嗽，多发于夜间或凌晨，对刺激性气味敏感，常为刺激性咳嗽，肺部检查多无哮鸣音。这些病人常被误诊为慢性支气管炎或慢性咽喉炎，长期使用抗生素而不见缓解，患者生活质量受到严重影响。 CVA特征：咳嗽以夜间或凌晨为主；有较长时间干咳、痰少；遇到冷空
9、气、运动或刺激性气味咳嗽加重；长时间使用抗生素治疗无效。此类患者可通过支气管激发试验或扩张试验得以确诊。使用吸入激素和支气管扩张剂治疗，咳嗽症状能完全缓解。,咳嗽变异性哮喘,咳嗽是其惟一临床表现，无明显喘息、气促等症状，但气道高反应性阳性（支气管激发试验阳性）。 有过敏性疾病史：药物过敏史、过敏性疾病阳性家族史。 过敏原检测阳性可辅助诊断。,张晓燕 中国儿童保健杂志 2005；13（1）：4748,咳嗽变异性哮喘,主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为一个重要特征。感冒冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效,嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
10、,嗜酸细胞性支气管炎(EB)是Gibson于1989年首先定义的一种疾病,临床上表现为刺激性干咳或咳少许粘痰,肺通气功能正常,无气道高反应性(AHR)、峰流速(PEF)变异率正常,诱导痰嗜酸粒细胞(Eos)增高,糖皮质激素治疗效果良好。本病临床表现缺乏特征性,部分病人表现类似咳嗽变异型哮喘,可发生于任何年龄,但多见于青壮年,体格检查无异常发现。EB是一种独立的疾病,还是哮喘的早期阶段,这些问题还有待进一步明确。,胃-食管返流性咳嗽(GERC),胃食管返流性咳嗽：胃酸和其它胃内容物返流进入食管导致机体症状或出现并发症 如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽 胃食管反流性咳嗽是儿童慢性咳嗽的常
11、见原因,殷祖华 中华医学研究与实践 2004；2（7）：5255,胃食管反流（GER）在婴儿期是一种生理现象，健康婴儿发生率4060%，1岁后多自然缓解； 临床发现GER引起的慢性咳嗽越来越引起重视。,胃食管返流疾病,慢性咳嗽阵发性发作，干咳或咳少量白色粘痰，饭后、夜间有时剧咳，日间和直立位咳嗽减轻。 典型反流症状为烧心、反酸、暧气、胸闷、上腹部或剑突下不适、胸痛、咽痛等症状。 喉部症状如发音困难、声嘶、喉痛； 还可致窒息、心动过缓、背部呈弓形； 可导致患儿生长发育停滞或延迟。,胃食管返流疾病,诊断性治疗 患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛
12、气、胸骨后烧灼感等。 排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳，胃动力药、抗酸药等有效。,胃食管返流病：,胃食道返流可引起长期咳嗽是许多人不容易想到的。据文献资料记载，由胃食管返流病引起慢性咳嗽占20%左右。这是由于进入食管的返流物刺激食管下段，引起神经反应异常，造成呼吸道痉挛产生咳嗽。如果患者常有反酸、胃灼热、咽部异物感等症状，且咳嗽症状与饱食、卧位、睡眠、饮酒有关，就应考虑到咳嗽可能与消化系统疾病有关。一旦确立诊断，使用相应药物或抗返流手术治疗，可使咳嗽明显缓解。,慢性支气管炎：,慢性支气管炎咳嗽的特点是：咳嗽伴大量的痰液咳出，早晨为主，伴有急性感染时痰量增多且
13、呈脓性，颜色变黄。慢性支气管炎常有两年以上的病史，每年咳嗽持续三个月以上。其治疗，首先要戒烟，加强锻炼，增强体质，减少呼吸道感染的发作次数。,变应性咳嗽,日本包括了一部分EB。 中国将EB排除在外。 二者很难明确区分,呼吸道感染与感染后咳嗽,感冒急性期症状消失后，咳嗽迁延，刺激性干咳或伴少量白粘痰，持续38周。 呼吸道病毒感染致气道损伤，促发气道高反应持续存在 除呼吸道病毒外其它呼吸道感染如MP/CP等，又称感染后咳嗽。抗生素无效，可予抗白三烯药或抗组胺药、ics.,1近期有明确的呼吸道感染史； 2咳嗽呈刺激性干咳、少痰； 3胸X线无异常； 4肺通气功能正常； 5有自限性； 6除外引起慢性咳嗽
14、的其他原因。,药物影响：,许多药物可以引起咳嗽，例如常用的治疗高血压的药物，即血管紧张素转化酶抑制剂，如开博通、悦宁定、洛丁新等；胺碘酮、利尿剂等也可引起咳嗽。只要立即停药，咳嗽即可缓解。使用药物前应仔细阅读说明书。,心因性咳嗽,心因性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。又称为习惯性咳嗽、心理性咳嗽。,张晓燕 中国儿童保健杂志 2005；13（1）：4748,心因性咳嗽,日间咳嗽，夜间无咳嗽，且咳嗽伴有犬吠或雁鸣的特点； 伴焦虑症状； 无器质性病变,心因性咳嗽,心理性咳嗽的诊断系排他性诊断。由于没有可以鉴别诊断的临床特征或诊断实验，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。,反复呼吸道
15、感染的原发疾病,原发性纤毛活动不良综合症原发性免疫缺陷病先天性畸形 （1） 气道及肺畸形（2） 心脏先天畸形囊性纤维化（CF）,吸入性肺炎,常见有 神经功能障碍气管食管瘘胃食道返流,气道内阻塞和气道外压迫,气道内阻塞有支气管异物结核性肉芽肿,干酪物质阻塞气道外压迫有肿大淋巴结(结核,肿瘤) 纵隔肺气肿、纵隔移位、胸腔疾病,小儿慢性咳嗽的常见病因,婴儿期,反复上感或上感后、先天性支气管肺发育不全,气管食管瘘、腭裂、胃食管返流,先天性纤毛结构异常、被动吸烟,各种肺炎、肺不张、间质性肺炎、衣原体肺炎,巨细胞病毒感染、百日咳，免疫力低下,小儿慢性咳嗽的常见病因,反复上感或上感后，传染病早期,幼儿期,先
16、天性支气管肺发育不全，中叶综合征,原发性肺结核，支原体、衣原体感染,哮喘病、咳嗽变异性哮喘，百日咳,被动吸烟，免疫力低下、 气道异物,小儿慢性咳嗽的常见病因,学龄前期,鼻、鼻窦炎，支气管炎，慢性咽炎、扁桃体炎,哮喘病、咳嗽变异性哮喘，支气管扩张症,肺结核，支气管异物，被动吸烟，各种肺炎,嗜酸性粒细胞性支气管炎,小儿慢性咳嗽的常见病因,学龄期,鼻窦炎，支气管炎，慢性咽炎、扁桃体炎、上气道咳嗽综合症，感染后咳嗽，支气管扩张,儿童哮喘病、咳嗽变异性哮喘，过敏性鼻炎,肺结核，支气管异物，各种肺炎,鼻后滴漏综合征，精神性咳嗽,诊断要点,声音和性质,声音嘶哑的咳嗽或有犬吠样声音，提示急性喉炎、咽白喉等；阵发性痉挛性连续干咳，往往伴有脸面涨红、鸡犬样回声时为百日咳的典型表现；咳嗽伴有哮鸣音多见于哮喘病，喘息性支气管炎，或毛细支气管炎等；干性咳嗽常见于上感、支气管炎、肺炎、和结核早期、胸膜炎及膈下脓肿等；湿性咳嗽多见于肺炎、支气管扩张、肺脓肿、肺水肿等。,
