《急性心衰治疗指南(2010)原文ppt培训课件》由会员分享,可在线阅读,更多相关《急性心衰治疗指南(2010)原文ppt培训课件(58页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心力衰竭诊断和治疗,定义,急性心力衰竭(心衰)临床上以急性左心衰竭最为常见,急性右心衰竭则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重,从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。,急性心衰的临床分类,1. 急性左心衰竭: (1)慢性心衰急性失代偿 (2)急性冠状动脉综合征 (3)高血压急症 (4)急性心瓣膜功能障碍 (5)急性重
2、症心肌炎和围 生期心肌病 (6)严重心律失常,根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类,便于理解,也有利于诊断和治疗。,2. 急性右心衰竭 3. 非心原性急性心衰: (1)高心排血量综合征 (2)严重肾脏疾病(心肾综合征) (3)严重肺动脉高压 (4)大块肺栓塞等,急性左心衰竭的常见病因,1. 慢性心衰急性加重。2. 急性心肌坏死和(或)损伤: (1)急性冠状动脉综合征;(2)急性重症心肌炎;(3)围生期心肌病;(4)药物所致的心肌损伤与坏死,如抗肿瘤药物和毒物等。3. 急性血流动力学障碍: (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重;(2)高血压危象;(3)重度主动脉瓣或
3、二尖瓣狭窄;(4)主动脉夹层;(5)心包压塞;(6)急性舒张性左心衰竭,多见于老年控制不良的高血压患者。,急性左心衰竭的病理生理机制,1.急性心肌损伤和坏死2.血流动力学障碍 3.神经内分泌激活 4.心肾综合征 5.慢性心衰的急性失代偿,急性右心衰竭的病因和病理生理机制,急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现,常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍,其中约10%15%可出现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻,出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见,且多为慢性右心衰竭,只有急性
4、加重时才表现为急性右心衰竭。,急性左心衰竭的诱发因素,(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性 (2)心脏容量超负荷 (3)严重感染,尤其肺炎和败血症 (4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动 (5)大手术后 (6)肾功能减退 (7)急性心律失常如室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)、心房颤动(房颤)或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等,(8)支气管哮喘发作 (9)肺栓塞 (10)高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等 (11)应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等 (12)应用非甾体类抗炎药 (13)心肌缺血(通常无症状) (14)老年急性舒张功能减
5、退 (15)吸毒 (16)酗酒 (17)嗜铬细胞瘤。,急性左心衰竭的临床表现(1),1. 基础心血管疾病的病史和表现:老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病,而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。 2. 急性左心衰竭的早期表现:原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加1520次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。,急性左心衰竭的临床表现(2),3. 急性肺水肿:突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸频率可达3050次/min;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快,心尖部常可闻及
6、奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。,急性左心衰竭的临床表现(3),4. 心原性休克主要表现为: (1)持续低血压,收缩压降至90 mmHg以下,或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg,且持续30min以上。 (2)组织低灌注状态,可有皮肤湿冷、苍白和紫绀,出现紫色条纹;心动过速110次/min;尿量显著减少(20 ml/h),甚至无尿;意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感;收缩压低于70 mm Hg,可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。 (3)血流动力学障碍:肺毛细血管楔压(PCWP)18 mm Hg,心脏排血指数(CI)36.7 mls-1m
7、-2 。 (4)低氧血症和代谢性酸中毒。,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心电图 胸部X线检查 超声心动图 动脉血气分析 常规实验室检查 心肌坏死标志物:心肌肌钙蛋白T或I(cTnT或cTnI)肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)肌红蛋白,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心衰标志物B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标,也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。临床意义:(1)心衰的诊断和鉴别诊断:如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L,心衰可能性很小,其阴性预测值为90%;如BNP400 ng/L或NT-proB
8、NP1500 ng/L,心衰可能性很大,其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者,如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低,几乎可以除外急性心衰的可能性。2013年指南心衰切入点BNP100ng/L或NT-proBNP300 ng/L,治疗后下降30%治疗有效(2)心衰的危险分层:有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。(3)评估心衰的预后:临床过程中这一标志物持续走高,提示预后不良 。,急性左心衰竭严重程度分级(1),1.Killip分级:急性心肌梗死患者,根据临床和血流动力学状态来分级。,急性左心衰竭严重程度分级(2),2.Forrester分级:适用于
9、心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。,急性左心衰竭严重程度分级(3),3.临床程度分级适用一般的门诊和住院患者。,急性左心衰竭的监测方法,(一)无创性监测每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。 (二)血流动力学监测 (1)床边漂浮导管:测定主要的血流动力学指标(2)外周动脉插管:持续监测动脉血压,还可抽取动脉血样标本检查。(3)肺动脉插管:对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时,可用来鉴别心原性或非心原性(例如肺原性)病因;对于病情极其严重,例如心原性休克的患者,可提供更多的血流动力学信息。,急性左
10、心衰竭的诊断流程,急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断,(一)右室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。 (二)急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭典型表现为突发呼吸困难,剧烈胸痛,有濒死感,还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥,伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音。 (三)右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭:主要为右心衰竭的临床表现,有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。,急性心衰诊断和评估要点(1),应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现(病史、症状和体征)以及各种检查(心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/
11、NT-proBNP)作出急性心衰的诊断,并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难,系由肺淤血所致,严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物,对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值,对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。,急性心衰诊断和评估要点(2),急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者;Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合;临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死
12、和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等,结合心电图和超声心动图检查,可以作出诊断。,急性心衰的治疗,治疗目标1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2缓解各种严重症状 3稳定血流动力学状态,维持收缩压90mmHg 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑,防止功能损害。6降低死亡危险,改善近期和远期预后。,急性左心衰竭的处理流程,急性心衰的治疗,急性左心衰竭血管活性药物的选择应用,急性左心衰竭的药物治疗(1),(一)镇静剂主要应用吗啡 (二)支气管解痉剂一般应用氨茶碱,亦可应用二羟丙茶碱。 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定
13、性心绞痛所致的急性心衰患者。 (三)利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。,药物治疗(2),(四)血管扩张药物 (1)硝酸酯类药物:急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血,特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。 (2)硝普钠适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。,药物治疗(3-1),(3)rhBNP该药近几年刚应用于临床,属内源性激素物质,与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素,国外同类药名为奈西立肽(nesiritide)。主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),从而降低前、后负荷,在无
14、直接正性肌力作用情况下增加CO,故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂,而是一种兼具多重作用的治疗药物;可以促进钠的排泄,有一定的利尿作用;还可抑制RAAS和交感神经系统,阻滞急性心衰演变中的恶性循环。,药物治疗(3-2),(3)rhBNPVMAC和PROACTION研究表明,该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善,推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的一项期临床研究提示,rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWP,缓解患者的呼吸困难。应用方法:先给予负荷剂量1.500g/kg,静脉缓慢推注,继以0.00750.0150g.kg-1.min-1静脉滴注;也可以不用负荷剂量
15、而直接静脉滴注。疗程一般3d,不超过7d。,药物治疗(4),(4)乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。 (5)ACEI类急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用,但须避免静脉应用,口服起始剂量宜小。 在急性期病情稳定48 h后逐渐加量,疗程至少6周,不能耐受ACEI者可以应用ARB。,药物治疗(5),(五)正性肌力药物(1)洋地黄类此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压;对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。 (2)多巴胺此药应用个体差异较大,一般从小剂量起始,逐渐增加剂量,短期应用。,药物治疗(6),(3)多巴酚丁胺该药短期应用可以缓解症状,但并
16、无临床证据表明对降低病死率有益。 (4)磷酸二酯酶抑制剂米力农,氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。 (5)左西孟旦其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激,可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。,急性右心衰的治疗(1),(一)右心室梗死伴急性右心衰竭1扩容治疗2. 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂,以避免进一步降低右心室充盈压 3如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死,则不宜盲目扩容,防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高,不宜使用硝普钠,应考虑IABP治疗,急性右心衰的治疗(2),(二)急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1止痛:吗啡或哌替啶。 2吸氧:鼻导管或面罩给氧68 L/min。3溶栓治疗4经内科治疗无效的危重患者(如休克),若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞,可作介入治疗,必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。,急性右心衰的治疗(3),(三)右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等,按相应的指南予以治疗。,