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1、,急性冠脉综合症的治疗策略,中山大学附一院CCU 何建桂,急性冠脉综合征 （acute coronary syndromes, ACS）,是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征分 类： 非ST段抬高的ACS：非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)不稳定型心绞痛(UAP) ST段抬高的心肌梗死(STEMI),内容,急性冠脉综合征(ACS)的病理生理 非ST段抬高ACS治疗策略 ST段抬高ACS治疗策略,【正常的动脉血管内皮】,正常动脉壁,内皮细胞,收缩型血管平滑肌细胞,早期动脉粥样硬化,脂质,脂质聚积在内膜间隙与内皮细胞功能异常有关,脂质,早期动脉
2、粥样硬化,活化的内皮细胞通过 粘附分子吸引炎症细胞, 主要为单核细胞,脂质,早期动脉粥样硬化,单核细胞移入内膜，成为巨噬细胞摄取脂质形成泡沫细胞。,移行的平滑肌细胞 由收缩型变为修复型,由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内膜,早期动脉粥样硬化,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,lipid core,脂核,不稳定性斑块,血小板聚积在 破裂/浸润的部位,外膜,lipid core,脂核,血栓,血栓形成并扩展进入管腔及斑块,不稳定性斑块,稳定的动脉粥样硬化性斑块,富含平滑肌
3、细胞的 厚纤维帽,不稳定的动脉粥样硬化斑块,薄的，破裂的纤维帽及血栓,致密的巨噬 细胞浸润,Boyle et al. 1997,Davies and Ho 1998,急性冠脉综合症的病理生理学,Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.,不稳定血栓(UA/NQMI),脂肪池 巨噬细胞 内在的压力，张力 外部的剪切力,裂缝,大裂缝,小裂缝,闭合血栓 (QwMI),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK- MB
4、 or Troponin,Troponin elevated or not,非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征,ST段持续抬高的 急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,死亡/猝死,进展为ST段抬高心梗,ACS的治疗决策,ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI,ST段不抬高ACS的治疗策略,ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预 高危病人GP II/II
5、Ia基础上的早期干预 入院24小时以内（TACTICS-TIMI 18） 药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II） 入院后1周内 保守药物治疗+紧急干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人,ST段抬高ACS的治疗,50年代：卧床休息 死亡率30%左右镇静止痛对症治疗 60年代：冠心病监护病房（CCU）心电血压监护抗心律失常药物，电除颤,AMI的治疗史回顾,70年代：Swan Gane导管 死亡率14%左右血流动力学监测血管活性药物应用IABP、CABG以处理并发症为主的被动治疗为主线。,AMI的治疗史回顾,80年代：溶栓治疗成为AMI治疗主线，是AMI治疗史对死亡率下降最显著的治疗。GI
6、SSI试验：AMI后1小时溶栓死亡率下降近50%； ISIS试验：AMI后4小时溶栓死亡率下降近53%； 9个AMI溶栓试验：AMI在6小时内死亡率下降20%。,90年代急性心肌梗塞的介入治疗开展,急诊PTCA的分类 级PTCA是指直接PTCA 级PTCA是指立即PTCA挽救性PTCA延迟PTCA选择性PTCA,AMI的治疗史回顾,院前急救 急诊室处理 再灌注治疗 药物治疗,ST段抬高ACS的治疗,并发症处理 二级预防围 手术期处理,1、及时呼救 症状发作5分钟未见缓解或恶化，应呼叫急救系统- ACC/AHA指南推荐GRACE registry全球急性冠脉事件注册研究结果:大多数患者在症状发作
7、2小时后才就诊，且10年间无很大变化 2、尽可能救护车送院私家车转送，每300人中约1人死于途中北京市AMI注册研究:院前延迟时间平均219分钟，其中患者延迟166分钟，转运延迟54分钟，仅32.8%由救护车送院,一、院前急救,缩短院前延迟,1、舍下含服硝酸甘油 2、嚼服阿司匹林300mg 3、ECG 4、静脉通道 5、必须有一个能提供除颤的入院前急救系统（救护车均装备一台除颤器）,1）救护车上有医生； 2）入院前转运长达90min； 3）有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。,院前溶栓,1）休克症状； 2）心衰（肺充血） 3）心率100次/分； 4）收缩压100mmHg。,运送到心脏介入中心,二
8、、急诊科的初步诊断于治疗,1、处理重点1）10min完成临床检查2）18导联心电图3）进门溶栓“少于30min”2、检查/定性与危险性确定1）心电图变化2）心肌坏死标记物3）监护,住院处理,诊断程序： 病史、体检、ECG 、心电监测 常规肌钙蛋白、心肌酶检查 确定是否再灌注治疗 (溶栓-30min/急诊PCI-90min),时间=生命!,心肌酶及ECG动态变化,一般治疗,吸氧(初24h)(鼻导管、面罩、机械通气 )低氧血症、肺瘀血发病6h、无低氧血症和肺瘀血？ 卧床休息1-3d 饮食和通便 镇 痛吗啡3 mg静脉注射，总量30-60分钟 2 min 根据体重 弹丸注射 无 无 有 有 抗原性 有 无 无 无 过敏反应 有 无 无 无 全身纤维蛋白原 显著 轻度 中度 最小耗竭90分钟再通率(%) 50 75 75 75 TIMI 3级血流（% 32 54 60 63,介入治疗,
