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1、慢性肾小球肾炎 chronic glomerulonephritis,CGN,2018/9/16,2,肾小球疾病概述,肾小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。按病因可分为 原发性： 继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病 遗传性肾小球疾病：Alport综合症,2018/9/16,3,原发性肾小球疾病的临床分型,急性肾小球肾炎( acute glomerulonephritis) 急进性肾小球肾炎( rapidly progressive glomerulonephritis) 慢性肾小
2、球肾炎(chronic glomerulonephritis) 隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis) 肾病综合征(nephrotic syndrome),2018/9/16,4,发病机制,免疫介导的炎症反应免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症细胞（单核巨噬细胞、中性粒细胞等）和炎症介质（补体、血管活性胺、生物活性肽等）参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。,2018/9/16,5,（一）体液免疫 1.循环免疫复合物（CIC)沉积外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球捕捉，激活炎症介质后
3、导致肾炎的产生。 一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC常是CIC的发病所在。,2018/9/16,6,2.原位免疫复合物形成血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成IC，导致肾炎。肾小球基底膜上皮细胞IC常是原位IC的发病所在。,2018/9/16,7,（二）细胞免疫细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起到重要作用。微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子；急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。,2018/9/16,8,（三）炎症反应炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症
4、介质，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和制约。 炎症细胞：单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板等 炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等,2018/9/16,9,1、蛋白尿 尿蛋白定量150mg/d 尿蛋白定性阳性若尿蛋白定量3.5g/d ，称大量蛋白尿多见于肾病综合征机理：肾小球滤过膜屏障破坏分子屏障：电荷屏障：,临床表现,2018/9/16,10,2、血尿 尿沉渣红细胞3个/HP血尿来源鉴别：采用新鲜尿沉渣相差显微镜 肾小球源性血尿变形RBC血尿 非肾小球源性血尿均一形态正常RBC血尿机理：肾小球基底膜断裂
5、，RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用。,2018/9/16,11,3、水肿 基本病理：水钠潴留A、肾小球滤过率肾小管重吸收正常 球管失衡B、有效血容量 肾素-血管紧张素-醛固酮活性抗利尿激素,2018/9/16,12,4、高血压 又称肾性高血压 机理A：钠、水潴留 容量依赖型高血压 以收缩压为主B：肾素分泌增多 肾素依赖型高血压 以舒张压为主C：肾内降压物质分泌减少：激肽释放酶激肽 ，前列腺素,2018/9/16,13,5、肾功能损害急进性肾炎 急性肾衰竭 部分急性肾炎 一过性肾损害慢性肾炎、肾综 慢性肾衰竭,2018/9/16,
6、14,慢性肾小球肾炎,病因和发病机制 病理类型 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗,2018/9/16,15,概 述：是指原发于肾小球的一组疾病。临床特点：病程长，呈缓慢进行性。基本临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿，可有不同程度的肾功能减退。,2018/9/16,16,病因和发病机制,目前绝大多数慢性肾炎病因不明确，仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致。免疫介导性炎症 主要因素 非免疫因素 A 肾实质性高血压引起肾小动脉硬化性损伤；B 三高学说：肾小球内高压力、高灌注、高滤 过，引起肾小球硬化； C 长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损 伤；D 脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬
7、化。,2018/9/16,17,病 理,双肾弥漫性受累的肾小球病变，常见病理类型包括：系膜增生性肾炎 肾小球硬化系膜毛细血管性肾炎 肾小管萎缩膜性肾病 肾间质纤维化局灶节段性肾小球硬化,肾体积缩小、肾皮质变薄,2018/9/16,18,临床表现,可发生于任何年龄，以青中年为主，男性多见，蛋白尿、血尿、高血压、水肿是基本临床表现。 早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸、纳差等，水肿可有可无，血压可正常或轻度升高，肾功能正常或轻度受损。 血压持续性中等以上升高，可有眼底的改变。 易有急性发作倾向（感染、劳累、肾毒性药物等） 晚期表现慢性肾功能衰竭，病程进展与病理类型、合理治疗及认真保养有关,20
8、18/9/16,19,CRF,病理类型,保养，治疗,慢性肾炎,感染，劳累,血压高，或肾毒性药物,2018/9/16,20,实验室检查,1、尿常规正常人尿蛋白定性呈阴性尿蛋白定量150mg/d 若150mg/24h时称为蛋白尿尿蛋白常在13g/d.正常人尿沉渣镜检RBC 0偶见/HP若3个/HP 、尿外观无血色者，称镜下血尿尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿尿红细胞增多，可见管型,2018/9/16,21,2、尿蛋白圆盘电泳 尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。3、尿红细胞相差显微镜尿畸形红细胞80，可能为肾性血尿,2018/9/16,22,4、肾功能检查CCr代替GFR评估肾小球滤过
9、功能 正常人Ccr为80120ml/min1.73m2若CCr50ml/min1.73m2，血BUN、Cr才异常5、B超：正常或双肾回声增强，双肾缩小等6、肾穿刺,2018/9/16,23,诊 断,1、病史2、临床表现3、尿检等4、肾穿刺凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾炎后，临床可诊断为慢性肾炎。,2018/9/16,24,鉴别诊断,1、原发性高血压继发肾损害（良性小A性肾硬化症）A：病史 先有较长期高血压、后有蛋白尿等B：患者年龄较大 C：远曲肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿蛋白量较少D：常
10、有高血压其他靶器官（心、脑）并发症E：肾穿刺病理检查不同,2018/9/16,25,2、狼疮性肾炎 A：多见于20-30岁女性B：有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现 C：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降D：肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈阳性,2018/9/16,26,3、慢性肾盂肾炎 A：多见于女性，常有尿路感染病史 B：肾功能损害多以肾小管损害为主C：临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症D：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性E：肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称,2018/9/16,27,
11、4、隐匿性肾炎主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退5、急性肾炎A：链球菌感染后24周发病，过去无肾炎病史B：多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正常C：血清C3下降，B超检查肾脏体积增大D：病情短期内恢复,2018/9/16,28,6、Alport综合征常起病于青少年(多在10岁之前），患者有眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。,2018/9/16,29,治 疗,治疗目的： 防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状 防治严重并发症而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。,2018/9/16,30,一、积极
12、控制高血压和减少尿蛋白高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。 力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压125/75mmHg；蛋白尿1g/d，血压130/80mmHg； 选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。,2018/9/16,31,1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）贝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd 2、钙离子阻滞剂 硝苯地平（心痛定）10mg tid氨氯地平（络活喜）5mg qd 3、受体阻滞剂（一般不单独使用） 倍他洛克 12.5mg bid 4、利尿剂 氢氯噻嗪(双克）12.5mg tid呋塞
13、米（速尿）20mg tid,2018/9/16,32,ACEI的作用机制,通过抑制ACE减少Ang的生成，降低周围循环与血管组织RAS活性,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,2018/9/16,34,ACEI的作用机制,通过抑制ACE减少Ang的生成，降低周围循环与血管组织RAS活性 1. 舒张动，静脉，降低外周血管阻力2. 减缓缓激肽降解，促进一氧化碳及前列腺素生成，舒张血管,2018/9/16,35,ACEI的作用机制,3. 减少去甲肾上腺素释放，抑制中枢RAS，使中枢及外周交感神经活性降低4防止血管平滑肌增生和血管重构，改善血管顺应性5. 减少肾脏中Ang和醛固酮的分泌，促进水钠排泄，减轻水
14、钠潴留；降低肾脏血管阻力，增加肾脏血液流量及肾小球滤过率。,2018/9/16,36,ACEI的治疗作用1）降低血压高血压是肾脏病的主要临床表现之一。肾脏排钠功能受损和RAS活性增强是肾性高血压的重要原因。ACEI通过抑制ACE，阻断Ang合成，进而减少醛固酮产生，并降低中枢及外周交感神经活性，因此对肾素依赖性及容量依赖性高血压均有效。,2018/9/16,37,2) 保护肾功能，延缓肾功能衰竭进展各种肾脏病肾单位废用达一定程度后，健存肾单位的肾小球高灌注，高压及高滤过，易造成健存肾单位肾小球毛细血管和系膜损害，引起肾小球硬化废用，使健存肾单位数目进一步减少，形成恶性循环。使用ACEI可以保护
15、肾功能，延缓肾功能衰竭进程。机制如下：,2018/9/16,38,全身血压下降可以降低肾小球毛细血管床压力 ACEI对肾小球出球小动脉舒张作用强（同时也能舒张入球小动脉），则肾小球后负荷减轻，小球内压力下降，缓解了肾小球的高灌注和高滤过，延缓肾小球硬化，对肾功能起保护作用。,2018/9/16,39, 抑制导致肾硬化的血管活性因子 ACEI通过抑制Ang及激肽的降解，能有效降低Ang对TGF-、IL-6、PDGF、纤维母细胞生长因子等多种细胞因子的促进作用；亦可抑制系膜细胞对大分子物质的摄取和沉积，减缓肾小球硬化，尤其对糖尿病肾病患者。,2018/9/16,40,3)减少蛋白尿 ACEI调节肾
16、小球血流动力学，使肾小球内静水压下降，改善高滤过状态，进而蛋白丢失减少；全身高血压的良好控制，亦可降低对肾小球的压力。 ACEI改善Ang对系膜细胞的收缩作用，调节肾小球毛细血管基膜的滤过孔径，影响肾小球基底膜（GBM）对大分子物质的通透性，从而降低尿蛋白的排泄,2018/9/16,41,4)改善高脂血症ACEI能降低血脂水平，阻止系膜细胞吞噬氧化的LDL，减少系膜细胞区的脂质沉积，从而减少单核细胞的浸润，防止肾硬化发展。,2018/9/16,42,ACEI的不良反应,1 咳嗽是ACEI类最常见的不良反应，约有29%的患者服用ACEI后发生刺激性干咳。通常以持续性的咽痒开始，伴有咽部干燥，偶有呕吐。表现为持续性干咳，常于夜间加重。多发于用药的第一周内，半数患者能耐受，不能耐受者常于停药后1-4天咳嗽完全缓解。 2 低血压新一代的制剂低血压发生率约为2%。可以通过调节剂量，尤其是首次小剂量，且开始1-2次ACEI最好在床时服用，可减少低血压的发生。低血压的发生主要与全身血管舒张，调节失衡有关。,
