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1、,Patients Postoperative Satisfaction and Perioperative Analgesic Therapies after Total Knee Arthroplasty,南京军区南京总医院 张雷,2015年11月,人工全膝关节置换术后的 患者满意度和镇痛,大部分病例 X线等良好，医生满意度高 患者疼痛缓解，畸形得到纠正，患者满意度高,但仍有部分病例 X线等良好，医生满意度高 患者术后恢复差，功能改善不明显，或出现并发症等，患者满意度低,同时还有部分病例 术后ROM恢复欠佳，医生满意度低 患者自觉症状改善明显，患者满意度高,如何做一台让医患都满意的全膝关节
2、置换手术？,什么是检验全膝关节置换手术疗效的唯一标准？,患者满意度相较于医生满意度更能体现 全膝关节置换术的疗效,目前临床上尚缺乏对短期（2-5年）内关节置换术后PPS的相关因素的研究； 大样本研究发现TKA术后不满意率为10.4%，患者满意率和术后膝关节疼痛（p0.01），再手术率（p0.01），膝关节功能评分（p0.01）及膝关节主动运动度（p80） 根据症状，主要选择适当的非药物治疗和药物治疗,二级（HSS：60-80） 根据症状，选择适当的非药物治疗和药物治疗 关节镜下清理 关节软骨修复（如组织工程软骨移植）,三级（HSS：40-70） 根据症状，选择适当的非药物治疗和药物治疗 截骨术
3、 单髁置换,四级（HSS：30-60） 根据症状，选择适当的非药物治疗和药物治疗 单髁置换 全膝关节置换,五级（结合影像学表现） 全膝关节置换 高限制性全膝关节置换（延长杆、LCCK、铰链膝）,总结 需高度重视分级治疗原则 术前疾病严重程度与PPS明确正相关关系 需严格控制手术适应症，不盲目扩大适应症,膝关节活动度 与术前活动度、术后疼痛、术后锻炼程度高度相关 与患者满意度高度相关 一般小于术中麻醉状态下5-25,下肢肿胀 常持续较长时间，是远期患者满意度的相关因素之一 如术前充分告知后对患者满意度影响小,术后并发症一旦发生，PPS急剧下降,疼痛管理原则,重视健康教育 主要在于提升医生护士的相
4、关观念 与患者做好充分沟通和宣教 着力使患者有一个“医生护士患者”共同参与的疼痛管理体系的概念,选择合理评估 询问疼痛的性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解方式、对治疗的反应等 发挥护士的一线作用,护士对入院患者的疼痛评估均记录于疼痛评估表中 表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写 此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据,末梢神经过敏,中枢痛过敏,致痛的神经递质（血管舒缓素、5-羟色氨、组胺、前列腺素、P物质等）可降低痛阈,前角细胞兴奋运动神经元引起骨骼肌张力增强或痉挛正反馈进一步增强肌张力伤害性刺激的新来源 节前神经细胞兴奋交感纤维引起末梢血管收缩，造成局部微环境缺血提高了伤害性感受体的敏感
5、性,通过对末梢和中枢神经可塑性变化，产生提高痛阈，减少术后短时疼痛的目的 推荐口服药物或吸入类麻醉剂,超前镇痛,强阿片类药物+NSAIDs /+-辅助药物 非药物治疗等,NSAIDs 非药物治疗*（心理疏导）等,弱阿片类药物+NSAIDs 非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。,辅助药物:包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。,应使用个体化镇痛方案 不同患者的疼痛感知有个体差异 不同患者对镇痛治疗反应有个体差异 不同手
6、术应有不同的术后镇痛方案 个体化镇痛的最终目标 最小的剂量达到最佳的镇痛效果,我科TKA围手术期疼痛管理方案 医护患参与评估、治疗疼痛 患者疼痛减少，生活质量提高 更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果 和谐医患关系，提高PPS 分享体验，减少恐惧，提高手术的顺应性术前超前镇痛：术前一天口服COX-2抑制剂（如塞来昔布） 术中术后多模式镇痛：根据疼痛视觉评分（0-10分）进行评估，选择合适的镇痛方案 冷敷 关节腔鸡尾酒注射 静脉PCA泵 皮下镇痛泵 口服阿片类（如曲马多）和COX-2抑制剂（如塞来昔布） 静脉注射非甾体消炎镇痛药（如氟比洛芬酯、帕瑞昔布等） 少数病人可选择 硬膜外置管 股神经阻
7、滞,明确手术适应症 严重骨关节炎 严重类风湿关节炎 创伤性关节炎 息性结核性关节炎 夏科氏关节病,谨慎相对禁忌症 年龄较小或太大 严重肥胖 合并多种内科疾病 术后活动量大 期望值过高,严控绝对禁忌症 膝关节周围肌肉瘫痪 神经损伤 存在化脓性感染或感染风险,提高手术技术 良好的截骨 良好的软组织平衡 良好的髌骨轨迹,合适的假体选择 CR假体 PS假体 L-CCK假体 旋转铰链膝假体,心理辅导 讲解，真实不夸张的病情分析有助形成合理的术后预期 鼓励，鼓励患者与患者之间的交流，树立榜样，形成帮带 安慰，帮助患者拜托恐惧，保持积极心态投入康复锻炼,疼痛管理 多方参与，共同完成疼痛管理工作 合理评估，强调个体化管控 适当超前镇痛和多模式镇痛 促进患者早期康复和PPS提高,THANKS FOR YOUR ATTENTION,2015.11,
