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1、急性ST段抬高型心肌梗死诊治概要,彭继仁,全球统一定义,可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。,诊断标准,AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破 裂，引起血栓性阻塞所致。 心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺 血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项 时，可以诊断心肌梗死。,诊断标准,1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高 后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分 位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证 据：(1)心肌缺血临床症状
2、；(2)心电图出现新的 心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻 滞按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高 型心肌梗死(STEMI)和非STEMI；(3)心电图出现 病理性Q波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧 失或区域性室壁运动异常。,诊断标准,2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停 跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为 新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动 脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据， 死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生 物标志物在血中出现之前。,诊断标准,3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人 治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常 上限提示围手
3、术期心肌坏死。按习用裁定，心脏 生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关 的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形 成相关的亚型。,诊断标准,4.基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移 植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超 过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按 习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正 常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的 左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新 移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌 活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关 的心肌梗死。,临床分类,1型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动 脉事件(例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。（本
4、次学习主要阐述）2型：继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧 减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、 高血压、低血压。 3型：突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，常有提示心肌缺 血的症状，伴有推测为新的ST段抬高，新出现的左束支传导阻滞，或 冠状动脉造影和(或)病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生 于可取得血样本之前或血中生物标志物出现之前。4a型：伴发于PCI的心肌梗死。4b型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死。5型：伴发于CABG的心肌梗死。,急诊早期处理策略,类（证据水平：B级）病人接触医疗系统开始溶栓时间： 30min。病人接触医疗系统开始球囊扩张： 90min
5、。a.适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓30min内； b.将患者转至不能实施PCI医院30min内溶栓； c.将患者转至能实施PCI医院90min内PCI ；,早期再灌注治疗,类（证据 A） 对所有STEMI应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。 STEMI首诊医院如果没有于90min之内行直接PCI的条件，若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗。Door to needle time 30min Door to balloon time 90min,早期再灌注治疗：策略选择,第一步：评估时间和危险性出现症状时间；危险性；溶栓风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间 第二步
6、：选择溶栓/PCI 假如3h且PCI能及时进行，则两种治疗没有优略之分。,以下情况优选 溶栓 A 早期表现（症状3h且不能及时行 PCI-见下面） B 不能选择PCI1 导管室被占用或不能用2 进入血管困难3 缺乏熟练进行PCI导管室条件 C 不能及时行PCI1 转运延迟2（door-balloon）比（door-needle）延迟1h以上3 door-balloon 超过90min,以下情况优选 PCI A 有外科支持的熟练PCI技术及条件1 door-balloon时间 90min2 （door-balloon）比（door-needle） 1h B 高危STEMI患者1 心源性休克2 K
7、illip3级以上 C 有溶栓禁忌证，包括出血和脑出血的风险增加 D 后期表现：症状出现超过3h E 诊断STEMI有疑问,早期再灌注治疗：溶栓,适应证： 类 1、无禁忌证, 症状12h ，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据A） 2、无禁忌证, 症状12h ，新出现或可疑新出现LBBB。（证据A） a类 1、无禁忌证, 症状12h ，12-Lead ECG符合后壁MI。（证据C） 2、无禁忌证，症状 12-24h，持续缺血性胸痛，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据B） 类 1、发病大于24h且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗
8、。（证据C） 2、 12-Lead ECG显示仅有ST段压低而非后壁MI者不应行溶栓治疗。（证据A）,禁忌证,a 绝对禁忌证 1 既往任何时候的颅内出血； 2 已知结构性脑血管损伤（如.动静脉畸形）； 3 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）； 4 3个月内缺血性脑卒中（3h内急性缺血性卒中除外）； 5 可疑主动脉夹层；6 活动性出血或出血性体质（月经除外）； 7 3个月内严重头或面部闭合性创伤。b 相对禁忌证 1 慢性严重控制不良的高血压病史； 2 存在严重不能控制的高血压（SBP180mmHg或DBP100mmHg）*； 3 既往缺血性脑卒中病史超过3个月（不包括痴呆或已知的颅内病变 ）； 4
9、有创伤或较长（大于10min）CPR或大手术（小于3周）；5 近期（2-4周）内脏出血 ； 6 不能压迫的血管穿刺 ； 7 曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过5天）或曾对其药物过敏 ；8 妊娠； 9 活动性消化性溃疡； 10 目前在使用抗凝剂：INR越高，出血危险越高。 *可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症,联合应用GPb/a受体拮抗剂 b类 1.溶栓联合应用阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可预防再梗死（证据A），可以减少以下STEMI其他并发症：前壁MI，年龄小于75岁，没有出血风险者。 2.溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可预防再梗死，可以减少患有前壁MI ，年龄小于75
10、岁，没有出血风险的STEMI其他并发症的发生，应该尽早行CAG和PCI（如易化 PCI）。（证据C） 类溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA不适用于年龄大于75岁者，因为这样会增加脑出血的风险。（证据B）,早期再灌注治疗：PCI,冠脉造影 类 有下列情况之一者需进行诊断性CAG：a.准备直接或补救性PCI者.（证据A）b.准备血管重建的心原性休克病人（证据A）c.室间隔破裂或严重MR准备外科修补者（证据B）d.持续血液动力学和/或心电不稳定病人（证据C）类 伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不应行CAG（证据C）,类 总体考虑：a.合适的导管室环境：每年完成PCI不少于20
11、0，（其中至少36例STEMI的直接PCI）；b.具备心外手术能力；c.操作熟练的医生：每年至少完成PCI 75例；d.有经验专家的支持；e.及时地（发病90min内球囊扩张）完成；f.STEMI或新出现/怀疑新出现LBBB病人，症状出现12h。（证据A）,直接PCI,类特别考虑：a 直接PCI应尽快完成，目标：door-balloon 90min内。（证据B）b 若症状持续时间在3h内且预期的door-balloon减去预期的door-needle 时间是：i）1h内，则首选直接PCI。（证据B）ii）超过1h，则首选溶栓。（证据B）c. 若症状持续时间超过3h，且door-balloon尽
12、可能缩短至90min之内完成，首选直接PCI（证据B）d 对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、MI36h内发生休克的AMI，适合在休克18h内行直接PCI完成血管重建。除非因病人反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据A）e. 严重心衰和/或肺水肿（Killip3级）且症状出现12h以内的病人应行直接PCI。 door-balloon应尽可能缩短（目标为90min内）。（证据B）,直接PCI,a类1. ST抬高或LBBB或心梗36h内出现休克且适合在休克18h内进行血运重建，年龄75岁经筛选的AMI适合做直接PCI。以前的心功能状态好、适合血运重建且同意PCI的病人可选
13、择该PCI方案。（证据B） 2. 症状出现最初12-24h内伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCI，a.严重CHF（证据C）b.血液动力学或电活动不稳定（证据C）c.持续有缺血症状（证据C）b类 1. 由每年做PCI少于75例的术者对适合溶栓的STEMI病人做直接PCI的益处不明确。（证据C） III类 1. 没有血液动力学紊乱的病人在直接PCI时，不应该对非IRA行PCI。（证据C） 2. 若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过12h无症状的STEMI病人不宜行直接PCI（证据C）,直接CI,I类 症状发作12h内，不适合溶栓的STEMI病人应做直接PCI。（证据C）IIa类 症状出现最初
14、12-24h内不适合溶栓的病人伴有下列1项或以上者，适合直接PCI：a. 严重CHF（证据C）b. 血液动力学或电不稳定（证据C）c. 持续缺血症状（证据C）,不适合溶栓病人的直接PCI,不能就地进行心脏外科手术时的直接PCIIIb类如果有方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室，且在转运中有适当血液动力学支持的能力，那么不能就地行心脏外科手术的医院可考虑做直接PCI。直接PCI只限于ECG提示STEMI或新出现或怀疑新出现LBBB心梗病人，能及时（发病90分钟内球囊扩张）在每年至少完成36例直接PCI的医院，由操作熟练的术者（每年至少75例PCI）进行PCI。（证据B）III类不能就地行
15、心脏外科手术、没有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室、或在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不能行直接PCI。（证据C）,补救PCI指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，12h内PCI。 I类 1. 对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、36h内发生休克的AMI病人，适合在休克18h内行补救PCI完成血管重建。除非因病人的意愿或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据B） 2. 严重CHF和/或肺水肿（klillip 3级）和症状出现12h内做补救PCI（证据B） IIa类 1. ST段抬高或LBBB或心梗36h内发生休克且适合在休克18h内进行
16、血管重建，年龄75岁经筛选的心梗病人适合做补救PCI。以前心功能状态较好、适于血管重建且同意介入治疗的病人可选择这种介入治疗方案（证据B） 2. 具有下列1项或以上的病人适合做补救PCI：a. 血液动力学或电活动不稳定（证据C）b. 持续缺血症状（证据C）,补救PCI,I类对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、36h内发生休克的AMI病人，适合在休克18h内行直接PCI完成血运重建。除非因病人的反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据A）IIa类ST抬高或LBBB在心梗36h内发生休克和适合在休克18h内完成血运重建，年龄75岁经筛选的病人适合做直接PCI。以前心功能好、
17、适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案。（证据B）,心源性休克的PCI,I类 1. 解剖结构合适，有再梗的客观证据时应做PCI。（证据C） 2. 解剖结构合适，STEMI恢复期间，出现中/重度自发或继发心肌缺血者应做PCI。（证据B） 3. 解剖结构合适，心原性休克或血流动力学不稳定者应做PCI。（证据B） IIa类 1. LVEF0.4，CHF，或严重室性心律失常病人常规做PCI是合理的。（证据C） 2. 在急性事件发作期间，有可靠心衰临床症状，尽管随后的评估表明LV功能尚可（LVEF大于或等于0.4），做PCI是合理的。（证据C） IIb类常规PCI可考虑作为溶栓治疗后介入治疗的一部分。（证据C）,
