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1、1,心律失常,(cardiac arrhythmias )北京协和医学院 护理学院 梁涛,2,心律失常概念,由于各种原因导致心脏冲动的形成或传导发生障碍，使心脏的频率过快或过慢，节律不规则称为心律失常。,3,心脏传导系统的解剖,窦房结 位于上腔静脉入口与右心房后壁的 交界处，约153mm。 结间束 连接窦房结与房室节，分前、中、 后三束。 房室节 位于右心房心内膜下，冠状窦开口 前，三尖瓣附着部上方，74mm。 希氏束 起自房室节 前下缘，长约15mm。 左、右束支 浦肯野纤维网 潜行于心内膜下,4,5,心律失常的种类,激动起源异常 窦性心律失常 过速、过缓、不齐、停搏、病窦 主动性异位心律
2、期前收缩(房性、交界性、室性） 心动过速 (房性、交界性、室性） 扑动与颤动 (房性、室性） 被动性异位心律 逸搏和逸搏心律,6,心律失常的种类,激动传导异常 生理性传导障碍：干扰与脱节 病理性传导阻滞： 窦房阻滞 房内阻滞 室传导阻滞（、） 室内阻滞（左、右束支，左束支分支） 意外传导 传导途径异常：预激综合征,7,心律失常的诊断,1.病史。 2.体格检查。 3.心电图：是诊断心律失常最重要的一项非侵入性检查技术。 4.动态心电图。 5.电生理检查。,8,窦性心律及窦性心律失常,正常窦性心律 窦性心动过缓 窦性心动过速 窦性心律不齐 窦性停搏 病态窦房结综合征,9,正常窦性心律,定义：凡起源
3、于窦房结的心律称为窦性心律。 P波的方向：P直立，PaVR倒置 PR间期：0.12 - 0.20秒 PP间期：PP间期的互差0.12s, ； 2. 其前无关联的P波，其后T波的方向与QRS波群主波方向相反； 3. 代偿间歇完全。,27,28,29,期前收缩治疗要点,1.病因治疗。 2.房早和交界性早搏可选用受体阻滞剂、异搏定、胺碘酮等药物。 3.室性早搏常选用慢心律、心律平、胺碘酮等药物。对频发、多源的室早，特别是AMI并发室早者常用利多卡因静注和静滴，然后应用慢心律或心律平口服。 4.洋地黄引起的早搏除应用抗心律失常药物外还应及时补钾。,30,阵发性心动过速,阵发性心动过速是一种常见的 心律
4、失常，根据异位起搏点的部位 ,可分为房性、房室交界性、和室性 阵发性心动过速。由于房性与房室 交界性阵发性心动过速在临床上难 以区别，故统称为室上性阵发性心 动过速，简称室上速。,31,病 因,室上速的患者通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。亦可发生于预激综合征或冠心病、二尖瓣狭窄、甲亢等器质性心脏病。,32,室性阵发性心动过速简称室速，临床较为少见。常见于冠心病、心肌炎、心肌病、风心病、洋地黄中毒和电解质紊乱等。,33,临床表现,室上速常突然发作，突然终止，持续时间长短不一，且反复发作，预后比较好。发作时病人可出现心悸、昏厥、心绞痛等症状，严重者可发生心衰和休克。听诊：心律绝对规
5、则。,34,35,36,室性心动过速,心电图特点： 1. 3个或3个以上的室性早搏连续出现 ;心率100-250次/分，心律稍不规则； 3. 房室分离； 4. 心室夺获或室性融合波：是确立室性心动过速的最重要依据。,37,38,39,心室夺获：室速时有时室上性激动可下传到 心室，表现为P波之后提前出现一次 正常的QRS波群，称为心室夺获。 室性融合波：心室夺获时室性异位激动又几乎 同时激动心室，产生类似两者之间 的波形称室性融合波。,40,治疗要点,室上速急性发作期治疗： 1. 刺激迷走神经： 用压舌板或筷子刺激悬雍垂，诱发恶心、呕吐； Valsalva动作； 将面部浸没于冰水中。 2. 首选
6、异搏定510mg 静注； 3. 西地兰0.40.6mg 静注； 4. 其他：心律平、艾司洛尔、胺碘酮等药物静注； 5. 合并低血压者可应用苯福林、间羟胺等； 6. 当药物治疗无效或出现血流动力学改变时，应立即电复律。,41,室性阵发性心动过速,终止发作： 1. 室速伴有显著的血流动力学障碍或有心绞痛、心衰、脑灌注不足等症状时，应立即迅速施行直流电复律。 2. 室速不伴有血流动力学障碍，首先给予利多卡因静注和静滴，亦可应用心律平、普鲁卡因、胺碘酮等静注。 3. 如药物治疗无效可改为直流电复律。,42,扑动与颤动,心房扑动与心房颤动心房扑动与心房颤动简称房扑和房颤，房颤是临床最常见的一种心律失常。
7、,43,病因：房扑和房颤的病因基本相同，绝大多数发生于器质性心脏病，常见于风心病二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢、心肌病等。临床表现：心室率快时常有心悸、乏力等症状，可诱发心绞痛和心衰。房扑听诊：心律规则亦可不规则。房颤听诊：1. 第1心音强弱不等；2. 心律绝对不规则；3. 脉搏短绌。,44,45,46,47,治疗要点,1.积极寻找病因和诱因，并给以相应的治疗。 2.房颤心室率快者，可应用洋地黄、异搏定和受体阻滞剂静注控制心室率。 3. 有复律适应症者可应用药物或电复律。复律适应症：房颤发生在1年以内；左房不能太大；心功能在二级以下；无并发症者。 4. 持续房颤经复律无效或不能复律者，应用地高辛口服
8、，亦可与受体阻滞剂合用控制心室率，使安静时心室率保持在6080次/分。,48,心室扑动与颤动,心室扑动与颤动简称室扑和室颤，是最严重的一种心律失常。,49,病 因,常见于缺血性心脏病，如冠心病，特别是急性心肌梗死，以及心肌炎、心肌病等； 抗心律失常药物如洋地黄中毒、奎尼丁、胺碘酮等； 严重缺氧、缺血、低血钾及电击伤等亦可发生。,50,临床表现,临床症状包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失，脉搏触不到，血压亦无法测到。,51,心电图特点,心室扑动：波幅大而规则，频率150300次/分，常在200次以上，持续时间短，很快变为室颤。,52,53,54,心室颤动：QRS-T波完全消失，室
9、颤的波形、振幅与频率均极不规则，频率250500次/分。,55,56,57,治 疗,按心脏骤停抢救,58,房室传导阻滞,房室传导阻滞（AVB）又称房室阻滞，是指心房冲动传导延迟或不能传到心室。房室阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等不同的部位。,59,病 因,迷走神经张力增高，可见于正常人或运动员。 冠心病、心肌炎、心肌病、急性风湿热等。 其他：洋地黄中毒、电解质紊乱、心脏手术和感染等。,60,临床表现,轻度传导阻滞病人常无症状，或有心悸、心搏脱落感。 重度传导阻滞病人可有疲倦、乏力、晕厥、心绞痛、心衰等。听诊：可有“大炮音”。,61,心电图特点,第一度AVB 第二度AVB：又分为第二度型AV
10、B（莫氏型）第二度型AVB（莫氏型） 第三度AVB,62,63,64,65,第二度型AVB：部分P波受阻不能下传； 下传的P-R间期恒定，可以正常或延长； 房室传导比值多为2：1或3：1。,66,67,68,第三度AVB 1. P-R 间期不固定， P与QRS 无关 ，呈完全性房室分离； 2. 房率快于室率； 3. QRS波群的形态取决于阻滞部位，如阻滞部位在房室束分支以上 ，则QRS波群形态和时限正常，如阻滞部位在房室束分支以下，则 QRS波群宽大畸形，时限0.12秒。,69,70,71,治疗要点,1.治疗病因。 2.一度和二度AVB心室率不过慢者，无需治疗。 3.第二度型和三度AVB若心室
11、率过慢，伴有血流动力学障碍或有阿斯综合征者，应给于阿托品或异丙肾上腺素静滴，无效可安置临时起搏器或永久起搏器。,72,预激综合征,预激综合征又称为W-P-W综合征，具有P-R间期短，QRS波群时间长和阵发性心动过速反复发作三大特点的心电图改变。其异常心电图的产生原因系由于正常传导途径之外，尚存在着一额外的特殊传导途径，称为旁路或副传导束。当正常房室传导径路下传的激动尚未到达之前，激动通过各副传导束预先激动了心肌的一部分，故命名为预激综合征。,73,临床表现,预激综合征可发生于任何年龄，以男性居多。本身不引起症状，但常引起快速室上性心律失常。并发过快的心律失常（室上速和快速型房颤）可诱发心悸、胸
12、闷、心绞痛、低血压，甚至死亡。,74,心电图特点,1. PR间期缩短，0.12秒； 2. QRS波群增宽，0.1秒，QRS波群起始部分粗顿（波）； 3. 继发性ST-T改变，T 波与QRS波群主波方向相反。,75,76,77,78,心律失常的护理,心电图和动态心电图检查是判断心律失常类型及监测心律失常病情变化的最重要手段。当病人发生较严重的心律失常时，护士应采取以下措施：,79,1.嘱病人卧床休息，降低心肌耗氧量。 2.给于鼻导管吸氧。 3.立即建立静脉通道，为用药、抢救做好准备。 4.准备好各种抗心律失常药物、其他抢救药品以及除颤器和临时起搏器等。对突然发生的室扑和室颤病人，即使当时医师没有在场，护士也有权独立使用除颤器，立即为病人施行非同步直流电除颤。,80,5. 遵医嘱给于抗心律失常药，注意给药途径、剂量、给药速度，观察抗心律失常药物的疗效及副作用。 6. 注意监测病人的血气分析结果、酸碱平衡及电解质情况。,
