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1、.,电子病历书写规范,2018/9/15,2,学习内容,体温单的书写规范 电子病历使用规范 一般护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求,熊江艳,2018/9/15,.,3,电子病历,选用字体：宋体五号 时间选择：均用24小时制 页码：需要手工填写 打印：16K纸，提倡单面打印（可双面打印），但是对于一本病历要求打印一致。 危重护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印。,2018/9/15,4,电子病历,记录单中规定用红笔书写的内容，打印出来后请用红笔书写或描红。 例如需要打双横线的有： 转科医嘱、术后医嘱 特别护理记录单中24小时出入量汇总,熊江艳,
2、2018/9/15,5,体温单,新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。 体温在38.5以上者（腋温），每4小时测量一次; 体温在38.4-37.5或体温低于35，每日测量3次至正常三天。 一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在14：00，并询问24小时大便次数（前一天7：00当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。,熊江艳,2018/9/15,.,6,体温单,大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；1 1/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【米】符号表示。 正常饮食，三
3、日无大便，应通知医生并有记录及处理措施。 补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24小时为一天来计算。,2018/9/15,7,体温单,入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42间相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入-八时三十五分” 强调：字数不能超过40-42。,熊江艳,2018/9/15,8,体温单,1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连。 2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予
4、立即复测后记录。体温不升划到35不再使用“体温不升”字样记录。,熊江艳,2018/9/15,9,体温单,患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在35-36之间用红笔纵写“外出”“请假”，前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字，假条帖在体温单背面。 我院目前使用的是请假条。,熊江艳,2018/9/15,10,体温单,脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。 请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！,熊江艳,2018/9/15,.,11,体温单,呼吸次数的记录：每
5、分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。 填写呼吸次数先下后上。,2018/9/15,12,电子病历,签名： 每次记录必须用电子签名。,熊江艳,2018/9/15,13,电子病历,修改： 打印出来审核时发现错误，及时改正。 修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。 修改好后再打印。,熊江艳,2018/9/15,.,14,内容要求,记录频次： 病危患者根据病情变化随时记录。 一级无监护病人，每班至少记录一次。 二级护理记录出入量的病情记录同一般护理记录单。,2018/9/15,15,内容要求,记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、
6、输液等。 如“送药到口”，“续滴30滴/分” “泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min” “输液完毕，无不良反应” “液体通畅” “诉胸闷，予吸氧2L/分”,熊江艳,2018/9/15,16,内容要求,护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录,熊江艳,2018/9/15,17,内容要求,患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。 记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如： 心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床，予持续吸氧。,熊江艳,2018/9/15,18,内容要求,24小时出入量： 记录
7、输液时先记录液体再记录药物，可在一格内记录，如要填写5%GS200ml+丹红20ml在饮入物栏写：5%GS+丹红，在饮入量写：200+20 其它出、入量的写法相同 单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填写。 24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”，“24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时间，如“19小时总入量”。,熊江艳,2018/9/15,19,格式要求,日期和时间：一般护理记录单所有记录，均采用系统自动生成的日期格式，单独占一行。文中出现时间也使用：“年-月-日-时-分”格式书写。,熊江艳,2018/9/15,20,格式要求 日常护理记录,日常记录采用三部分组成格式：
8、 即日期单独占一行；内容占一行；签名占一行，并且右靠齐。 有文字记录的空两格书写（四个回车键），只记生命体征或血氧饱和度的顶格书写。 可使用示范语句模式书写,熊江艳,2018/9/15,21,格式要求,特别提示： 签名前注意删除签名下一行的多余空格，避免格式不整齐。,熊江艳,2018/9/15,22,内容要求,使用范围 三级、二级，一级护理患者,熊江艳,2018/9/15,23,内容要求,患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。 患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并有相应的护理措施。 每周记录时，可记录一段时间内的检查、治疗、护理情况。 每次记录必须
9、使用电子签名。类同危重护理记录单,熊江艳,.,医嘱单及查对医嘱,2018/9/15,25,长期医嘱单,长期医嘱开、停均有电子签名。 除抢救病人外，不得执行口头医嘱。 医嘱单打印及归档 原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。 医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公护士）及护士长三人签名。,熊江艳,2018/9/15,26,临时医嘱单,执行临时医嘱后要有执行者电子签名，特殊的临时医嘱要及时记录护理记录。 如抽血、物理降温等,熊江艳,2018/9/15,27,医嘱查对,下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在每页病人医嘱本（K表）签上全名。 护士长每天查对每班医嘱； 每周组织一次大查对，查对未停止的长期医嘱，检查临时医嘱的执行情况，在当日打印的 病人医嘱本（K表）表 上签名。 执行临时医嘱后，不需要手工在病人医嘱本（K表）签名。但执行者必须电子签名。,熊江艳,2018/9/15,28,建议,灵活运用报表归类功能 如输液本、服药本等 建立电子病历质控本，发现问题，要求责任人在规定的时间内整改,熊江艳,2018/9/15,熊江艳,29,请提出宝贵意见！,
