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1、2018/9/15,腹腔间室综合征的护理进展 (Abdominal Compartment Syndrome，ACS) 浙江省立同德医院 任希,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,原发性ACS,“与腹腔盆腔内损伤或疾病有关的ACS，通常需要早期外科或介入干预.”,创伤性损伤 腹水/积液 腹腔肿瘤,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,继发性ACS,“指非起源于腹腔/盆腔区域的ACS.”,脓毒症/毛细血管漏 烧伤 大量液体复苏,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,19世纪末，腹内压力增高导致动物和人体的生理变化既有描述 1876 Wendtin 描述了肾功能损害
2、可能与腹内压升高有关 1890年Heinricius动物实验发现当腹内压力增高到一定程度时(2746 cm H2O)，导致猫和猪的死亡。 1951年，Baggot报道了手术时肠管高度扩张腹壁张力大而强行关腹的病人有较高的死亡率，预示腹内高压可产生严重的后果。,一、历史背景,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,1980年，Kron和他的同事第一次使用了ACS这一术语，但意识到腹腔作为一个密闭的腔室、腹内压增高导致腹腔间室综合征近年来才逐渐受到重视。2004年12月在澳大利亚召开世界腹腔间室综合征大会，这次大会规范和定义了相关概念，并成立了世界腹腔间室综合征学会（World Socie
3、ty of Abdominal Compartment Syndrome， WSACS）,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,二、相关概念定义,腹内压 (Intra-abdominal Pressure IAP)正常腹内压大约5 mmHg （1 mmHg = 1.36 cmH2O）-不同文献值不同腹腔内压增高( Intra-abdominal Hypertension，IAH)IAH常继发于腹部创伤、腹部手术、肠梗阻、大面积烧伤、重症急性胰腺炎及短期内大量液体复苏的病人。,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,测压方法,直接IAP测压：穿刺针直接穿入腹腔测得的压力 间接间
4、歇IAP测压：通过测量膀胱内的压力获得 间接连续IAP测压：通过置放于胃内气囊导管或通过膀胱灌洗连续监测IAP 间歇IAP参考测量标准是在膀胱最大灌注25ml生理盐水时，测得的膀胱压，成年正常的IAP大致是5-7mmHg（黎介寿：100ml）应在仰卧位呼气末、腹肌松弛状态下进行测量。测量零点与腋中线或耻骨联合平行。,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,IAP的测量,直接法 有创性检查，难以成为为临床的 常规检查方法 间接法 1、膀胱内压 2、测量胃内压 3、通过股静脉插管入下腔静脉测量下腔静 脉压 4、直肠测压,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,膀胱内压(Urinar
5、y bladder pressure，UBP),膀胱内压(Urinary bladder pressure，UBP) 测量为临床上最广泛使用的方法。病人仰卧位，插入Foly三腔导尿管，排空膀胱后注入适量的无菌生理盐水，作为腹内压的传导介质，然后夹闭进入尿袋的管道，通过另一根管道与水压计或压力转换器相连，以耻骨联合处为零点测量病人的膀胱内压。膀胱内注入盐水量的多少可影响UBP测量的准确性。最新的研究发现使用50-100ml生理盐水作为灌注量时，UBP值偏高，可能导致高估IAP的发病率。WSACS推荐注入量为25ml。 测量胃内压可通过鼻胃管进行，将鼻胃管插入胃腔，注入50-100ml生理盐水，近
6、端提起与地面垂直，以腋中线为零点，液面高度及为胃内压,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,膀胱内压(Urinary bladder pressure，UBP),2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,膀胱内压(Urinary bladder pressure，UBP),2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,腹内高压 ( Intra-abdominal Hypertension IAH),腹内压持续或反复的病理性升高 12 mmHg 根据腹内压力不同，IAH可分为四级： I级 （Surge） 12-15 mmHg （黎介寿）10-14 mmHg II 级 16-20
7、 mmHg 15-24 mmHg III级 21-25 mmHg 25-35 mmHg IV级 25 mmHg 35 mmHg注（1 mmHg=1.36cmH2O）腹内压增高将对心血管、呼吸、肾脏及机体代谢等功能产生不良影响。最终导致腹腔间室综合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)的发生,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,腹内高压 ( Intra-abdominal Hypertension IAH),2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,三、腹腔间室综合症,是由于各种原因引起的腹腔内压力升高到一定程度后，引起了包括心、肺、肾、脑、
8、胃肠等多器官、多系统的病理生理改变所形成的一种临床综合症IAH /ACS的发生常被忽视。病人得不到及时正确的诊断治疗，错过时机最终导致多系统器官功能衰竭，最终病人死亡,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,三-1 病因,最常见的病因是腹部的钝性或锐性的损伤，通常伴有肝、脾和血管的损伤。腹部和骨盆同时损伤时更易发生。另外也多见于腹主动脉瘤破裂、卵巢肿瘤、肝移植及重症胰腺炎等。大面积的烧伤也极易发展为ACS，当病人给予足够的液体而仍出现肾功能衰竭时，必须怀疑ACS。这种原发病不在腹部的继发性ACS，临床上容易忽视。,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,1、创伤和腹腔出血 2、
9、腹部手术 3、腹膜后出血 4、腹膜炎，通常为继发性或复发性（如胰腺炎、复发脓肿） 5、腹腔镜和气腹 6、巨大切口疝修复 7、为预防术后切口疝而用腹带腹部包扎 8、需用大量液体复苏时，通常液体量 5升/24小时 9、麻痹性、机械性或假性肠梗阻,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,三-2.1对心血管系统的影响,回心血量和心输出量减少,大于20mmHg,压迫下腔静脉 和门静脉,回心血量,膈肌上抬,胸膜腔压力,中心静脉压,心输出量,压迫心脏,心室舒张末期容量,每搏输出量,IAH致后负荷 ,心率加快,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,IAH的原因与结果,心排量,脏器血 流量,M
10、OF MODS,危重病液 体复苏,体液第三间隙积聚/水肿,肠道水肿引起IAH,下腔静脉 受压,心脏血流量 ,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,三-2.1对呼吸系统的影响,表现：早期呼吸急促、PaO2下降,后期PaCO2 和肺动脉压（PAP）增加 ARDS,IAP增高,膈肌上抬,胸腔压力,肺受压,肺泡膨胀不全， 肺不张,通气/血流 比例失调,低氧血症、 高碳酸血症 和酸中毒,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,三-2.3对肾脏的影响,10mmHg-尿量开始减少 15mmHg-尿量平均可以减少50% 2025mmHg-显著少尿 40mmHg-无尿 肾功能障碍多继发于肺功能
11、衰竭或与肺功能障碍同时发生 治疗：小剂量多巴胺、速尿（另30mmHg时扩容和上述方法无效）,IAP,肾血流量、 肾小球滤过率、 尿量,肌酐、 尿素氮,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,三-2.4对腹腔脏器的影响,IAH使腹腔脏器血流减少，导致组织氧张力降低，无氧代谢，酸中毒及氧自由基、细胞因子释放，引起多脏器进一步损害。 IAH可导致胃肠血流灌注减少而发生肠坏死，多见于回肠和右半结肠。 IAH可引起肠道屏障功能损害和细菌、内毒素易位，致脓毒症和多器官功能障碍。 IAH可导致腹壁血流减少出现切口裂开、切口疝及坏死性筋膜炎。,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,三-2.5
12、对神经系统的影响,IAH可致颅内压、及脑灌注压降低（机理不明）可能与胸腔内压和中心静脉压升高导致颅内静脉回流受阻有关，临床上可有意识恍惚、谵妄、躁动等神经系统受损的表现。,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,三-3 诊断,主要是通过临床检查和腹腔压力测量获得 触诊时腹肌张力增大是腹内压升高的早期表现心动过速、吸气末压增高、少尿、低血压为较晚期的体征,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,三-3.1诊断要点,症状： （1）腹痛、腹胀极度严重 （2）腹腔内压力迅速升高，至少20mmHg （3）腹腔前后径/左右径0.8 （4）生命体征难以稳定 （5）早期极易出现多器官功能障碍或
13、衰竭 （6 ）病死率较高,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,三-3.1诊断要点,辅助检查：主要是CT及UBP CT表现 （1）下腔静脉压迫、狭窄 （2）圆腹征阳性：腹腔前后径/左右径0.8 （3）肾脏压迫或移位 （4）肠壁增厚 （5 ）肠腔内外有液体积聚,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,UBP I级 不需特殊治疗 II 级 根据病人情况治疗 III级 多数病人需剖腹减压 IV级 危重，需要剖腹减压,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,三-4内科治疗,积极的ICU非手术治疗对防止ACS的并发症极为重要，包括对各系统器官严密监护、足够的液体交换。但必须明确
14、，过量的液体复苏，反而会加重ACS。非手术治疗方法通常有：腹腔穿刺抽液（减压）；气道开放、正压通气；胃肠减压；结直肠灌肠减压；胃肠动力药物使用（如西沙必利、胃复安、多潘立酮、新斯的明等）；速尿单独或与白蛋白结合使用；连续血液滤过超滤；持续腹部负压；镇静剂及肌松药物使用等。,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,排空肠内/腹腔积液,粪便,气体,腹水,脓肿,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,外科治疗,外科腹腔减压是治疗ACS的唯一最有效的手段，关键是何时进行外科减压，有作者认为：当UBP超过25mmHg并出现少尿时为手术减压的指征。但也有人认为IAP只是作为外科减压的指标之
15、一，而病人的临床表现更为重要，当IAP20mmHg，并出现明显的生理指标异常如少尿、气道压力升高就应及时减压,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,外科治疗,最简单的方法是单纯缝合皮肤或用布巾钳钳夹关闭切口的皮肤，仅适合于IAP不太高的病人。在明显的腹壁张力存在情况下必须借助某些覆盖物或人工合成材料来关闭开放切口留下的巨大空隙。临时性腹腔关闭（TAC）选用的关闭材料包括手术布巾、塑料袋、三升输液或冲洗袋、以及拉链系统、各类网片等。由于网片上的孔隙可让腹腔内感染分泌物通过、且易于观察腹腔脏器情况，因而成为TAC中使用较多的材料。而关闭技术亦是多种多样，但到目前为止，并无前瞻性的研究比较各种TAC方法的优劣,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,IAH: 外科处理,IAP25mmHg并出现新的脏器功能不全/衰竭，非手术处理效果差，强力考虑采用外科腹腔减压手术,重度水肿,肠坏死,2018/9/15,浙江省立同德医院重症医学科,外科腹腔减压,
